经支气管肺活检结合肺泡灌洗在隐源性机化性肺炎中的诊断价值

林芳 徐波 吴晓华 王维 姚志刚 赵然然 贾楠 王浩彦

1首都医科大学附属北京友谊医院呼吸科100050;2首都医科大学附属北京友谊医院影像科100050

隐源性机化性肺炎 (cryptogenic organizing pneumonia,COP)是指没有明确的致病原或继发于其他疾病 (如结缔组织疾病)的情况下出现的机化性肺炎,是一种原因不明的疾病,仅依靠症状体征和高分辨 CT (high-resolution computed tomography,HRCT)很难确诊,给临床诊断造成很大困难。随着纤维支气管镜的广泛应用,纤维支气管镜下经支气管肺活组织检查(transbronchial lung biopsy,TBLB)及支气管肺泡灌洗术 (bronchial alveolar lavage,BAL)既能作出正确的病因学诊断,又能结合局部治疗,改善患者的预后。本研究就首都医科大学附属北京友谊医院经病理证实的19例COP患者的一般资料、临床特征、实验室检查、影像学资料及肺泡灌洗液细胞分类及TBLB 结果进行分析,探讨纤维支气管镜检查对COP诊断的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集整理首都医科大学附属北京友谊医院2013年2月至2017年10月收治的经病理证实的COP患者19例临床资料。所有患者均排除感染、结缔组织病合并肺病变、放射性肺损伤、药物性肺损伤、过敏及恶性肿瘤等继发性肺改变。诊断参照2002年ATS和ERS发表的关于特发性间质性肺炎 (idiopathic interstitial pneumonias,IIP)的ATS/ERS分类意见和诊断标准[1]。

1.2 研究方法 采用回顾性分析的研究方法,收集并分析19例COP患者的一般资料、临床表现和实验室检查资料。 (1)一般资料：包括年龄、性别、吸烟史; (2)临床表现：呼吸系统症状 (咳嗽、咳痰、呼吸困难及咯血)和全身症状 (发热、寒战、盗汗及乏力);(3)常规实验室检查：血常规、血沉、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP);(4)肺泡灌洗液细胞分类及T 细胞分类及CD4/CD8;(5)HRCT 特征：记录肺部病灶部位、主要病变形态 (磨玻璃样影、结节、实变、斑片影、条索影),由2位有经验的影像科主任医师阅片,意见不一致时协商决定; (6)分析TBLB 的取材位置和阳性结果。TBLB 术前行常规术前准备,检查血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、肝肾功能及心电图等,PaO2不低于60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在患者病灶相对集中的肺段取样。活组织检查钳伸至有抵触感时后退1～2 cm,张开活组织检查钳,在无疼痛感的情况下于呼气末夹取组织3～5块,送病理检查。术后6～8 h常规X 线胸片观察有无血气胸。

2 结果

2.1 临床特征 19例患者中,其中男8例,女11例,年龄 (47.0±9.4)岁,年龄范围42～67岁,其中吸烟7例 (36.84%),所有患者在明确诊断之前均使用过抗生素治疗,其中1例患者考虑结核可能曾在院外实验性抗结核治疗。咳嗽、咳痰是首要的呼吸系统症状,多为干咳带有少量白黏液性痰(89.47%),呼吸困难主要表现为胸闷、气短(68.42%),活动后明显。全身症状以发热为主,19例中有14 例发热 (73.68%),体温多波动在37～39 ℃,无寒战,体温无明显昼夜节律性波动,其中伴有乏力9例 (47.37%)。肺部查体有12例(63.16%)可以听到Velcro啰音。

2.2 实验室检查 19例患者中有7例 (36.84%)患者白细胞 [平均 (7.16±1.05)×109/L]高于正常值,其中有6 例中性粒细胞比例高于70%,13例患者血沉增快 [平均 (87±28)mm/1 h],10例患者CRP增高 [平均 (17±11)mg/L],所有患者多次痰菌培养未检出分枝杆菌和其他特殊致病菌。19例患者均接受了肺通气和弥散功能检查,其中限制性通气功能障碍12例,6例患者为混合型通气功能障碍,1例为阻塞性通气功能障碍,17例存在弥散功能障碍。肺总量 (total lung capacity,TLC)为预计值的 (70.5±13.5)%,FVC为预计值 (72.3±15.4)%,第一秒用力呼气容积 (forced expiratory volume in one second,FEV1)为预计值的 (75.1±18.6)%,DLCO 为预计值的 (56.4±13.6)% (表1)。

2.3 HRCT 影像学特征 19 例患者均行胸部HRCT 检查,见表2。14 例表现为斑片状实变,仅3例为大叶性实变,6例表现为磨玻璃影,有5例表现为反晕征。病变的分布：13 例患者的病变分布在双肺,12例病灶集中在胸膜下,有9例患者的病灶沿气管支气管束分布,其中有6例病变表现明显的游走性。

表1 19例COP患者的临床特征及主要实验室检查

表2 19例COP患者的HRCT 特征

2.4 支气管肺泡灌洗及病理标本的获得 19例患者均接受了纤维支气管镜检查,行支气管肺泡灌洗并TBLB检查。肺泡灌洗液中主要细胞比例为淋巴细胞占 (24.6±9.5)%,中性粒细胞占 (15.7±8.7)%,嗜酸粒细胞占 (9.3±4.8)%,流式细胞仪测定 T 细胞亚群,CD4/CD8 为0.78±0.21(表1)。19例患者肺泡灌洗液细菌培养、抗酸杆菌涂片及PCR 检测,结果均为阴性。TBLB 不同活检部位及明确诊断结果见表3,活检部位主要位于双肺的下叶背段及外后段,其中有一例患者经两次TBLB获得阳性结果,共有13例获得阳性结果。

表3 不同活检部位的病理组织学诊断结果

20人次气管镜灌洗及TBLB 术后并发症,其中有5例发热,3例痰中带血,1例少量气胸,均未作特殊处理后恢复。其余6例经超声引导下肺穿刺明确诊断。肺组织标本显微镜下表现为或肺泡腔内可见纤维母细胞、肌纤维母细胞和松散的结缔组织。小气道内可见较多疏松纤维肉芽肿沿肺泡腔延伸。

3 讨论

COP是指一类发病原因不明,通常以咳嗽和呼吸困难为特征,亚急性起病的临床病理综合征。病理表现主要为成纤维细胞和疏松结缔组织呈息肉状在肺泡腔内及细支气管管腔内延伸[2]。1983 年由Davison等最早提出。人们对于COP 的认识经历了漫长的过程,近年来逐步得到统一的认识,2002年ATS和ERS发表了IIP分类的国际共识意见重新将COP纳入IIP的家族[1]。

COP临床表现、实验室及影像学检查缺乏特异性[3]。本研究19例患者中,男性8例,女性11例,年龄 (47.0±9.4)岁,年龄范围42～67岁,其中吸烟7例 (36.84%)。咳嗽、咳痰是首要的呼吸系统症状,多为干咳带有少量白黏液性痰(89.47%),呼吸困难主要表现为胸闷、气短(68.42%),活动后明显。全身症状以发热为主,19例中有14 例发热 (73.68%),体温多波动在37～39 ℃,无寒战,体温无明显昼夜节律性波动,其中伴有乏力9例 (47.37%),与李惠萍等[4]报道相似。肺部查体有12例 (63.16%)可以听到下肺部位Velcro啰音。实验室检查提示仅36.84%的患者白细胞高于正常值,其中有6例中性粒细胞比例高于70%,13 例患者血沉增快,10 例患者CRP增高。肺功能检查主要表现为弥散功能降低和限制性通气功能障碍。与施举红等[5]的研究结果相仿。

COP的影像学表现具有一定的特征性,常见胸部HRCT包括斑片状肺泡浸润影、磨玻璃影和不规则的线状阴影,其影像学表现可分为3种类型：多发性肺泡实变影 (典型COP)、浸润性阴影 (浸润性COP)、局灶性实变影 (局灶COP),不规则胸膜下带状影[6]。本研究中患者的HRCT的影像特征主要表现为斑片状实变和磨玻璃影,其中有5例表现为反晕征。病变主要分布在双肺胸膜下沿气管支气管束分布,其中有6例病变表现明显的游走性。

尽管COP的影像学具有一定的特征,但临床确诊主要依靠肺组织活检病理学检查,比较可靠的方法主要有开胸肺活检,超声或CT 引导下经皮肺穿刺活检、胸腔镜肺活检和纤维支气管镜下TBLB。Nguyen等[7]总结文献得开胸肺活检30 d内的死亡率为4.3%,非致死性的并发症则高达18.1%。Ayed和Raghunathan[8]报道,对弥漫性肺病开胸肺活检获得特异性诊断率为61% ～91.1%,且经胸腔镜肺活检与开胸肺活检差异无统计学意义。国内学者研究结果表明[9],肺CT 引导下的经皮肺穿刺活检的阳性率为52.4%,主要并发症为气胸 (8.1%)和咯血 (20.6%)。气胸多数能自行吸收。个别需要穿刺抽气或者留置引流管。咯血均为少量、自限性。无因活检并发症导致死亡的病例。Lai等[10]研究对肺部疾病作TBLB检查,阳性诊断率为62.4%～80%。

气管镜TBLB 检查同时可以进行BAL,支气管肺泡灌洗液 (bronchoalvedar lavage fluid,BALF)的细胞计数及CD4/CD8 的比值对特定的间质疾病有重要意义,同时对排除感染性疾病和恶性病变有重要的指导价值[11]。Poletti等[12]认为对于影像表现为斑片状影的COP,支气管肺泡灌洗结合TBLB 是更有效的诊断方法。本研究中,19例患者 BALF 中 CD4/CD8 降低,有13 例通过TBLB获得组织学诊断。近年来,经支气管镜冷冻肺活检 (transbronchial lung cryobiopsy,TBCB),相对于传统的TBLB 在获得的标本大小及病理诊断效率方面具有明显的优势,安全性较好。但TBCB一般要求全身麻醉、轻中度出血发生率较高,对某些特定位置,如上叶尖段支气管等部位的组织难以到达,TBCB相对于传统的TBLB存在一些不足[13]。

综上,COP 原因不明,临床症状无明显特异性,早期多易被误诊。对于临床表现为干咳少痰、并伴有胸闷气短的患者,白细胞水平正常或稍有增加,胸部CT 提示双肺多发斑片状或实变影,并且抗感染无效者,应尽早行BAL 结合TBLB 检查以减少误诊或漏诊。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突