早期糖尿病肾病患者睡眠与体质、生化指标的研究❋

郭雅琼，江艳君，杨小红，陈刚毅，张 填，陈悦轩

(1. 广州中医药大学第一附属医院，广州 510405； 2. 广州中医药大学，广州 510405)

早期糖尿病肾病(DN)是糖尿病患者最常见的微血管病变之一，由于长期的肾小球高灌注、高滤过，导致肾小球基底膜增厚、系膜扩张等，出现蛋白尿、高血压、水肿等症状。随着肾小球功能的逐渐下降，本病常逐渐发展为终末期肾病，致死率较高[1]。糖尿病在中医理论中称为“消渴病”，糖尿病肾病属于“尿浊”“关格”等范畴，与阴虚火燥、气质痰湿等因素密切相关。中医的体质学说认为，不同的体质与疾病的发生、预后以及转归具有相关性，有较强的临床指导意义[2]。近年来研究表明，睡眠障碍与许多疾病尤其是慢性疾病的发生息息相关。本研究采用中医体质量表与匹兹堡睡眠质量指数量表对早期DN患者的体质分布与睡眠状态进行调查，以研究不同体质类型与睡眠障碍对早期糖尿病肾病的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究对象均来自我院门诊且符合早期DN诊断标准。选取2015年6月至2017年5月到我院就诊的早期DN患者，均需进行常规生化检查，填写体质调查表以及匹兹堡睡眠质量指数量表，共发放658份问卷。其中失访19份，回收639份，剔除无效问卷29份，最后纳入有效问卷610份。纳入对象中，男304例，女306例，年龄23～67岁，病程0.5～12年。

1.2 早期DN的诊断标准

分期参照国际通用的Mogensen DN 分期方案(早期糖尿病肾病)：尿中微量白蛋白水平逐渐升高，尿白蛋白排泄率(UAER)持续在20～200 μg/min，或者24 h尿蛋白30～300 mg/24h[3-4]。DN 的中医辨证分型: 按照 2007 年中华中医药学会肾病分会糖尿病肾病诊断、辨证分型的标准(试行方案)[5]。

1.3 PSQI量表的内容与标准

睡眠质量评定量表采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评定[6]。PSQI量表由19个自评和5个他评条目构成，统计指标为睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物应用和对日间功能的影响共7个成分以及PSQI总分, 每个成分按 0～3计分，累计各成分得分即为PSQI总分，总分范围为 0～21分。以 PSQI 总分≥8作为判定睡眠质量问题的标准，得分越高表示睡眠质量越差。

1.4 中医体质类型的内容以及标准判定

体质分类评定量表采用王琦的《中医体质分类研究》[7-8]实施调查，包括 60个条目,采用 5 级评分。包含平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质共 9 个亚量表，各亚量表转化分数为0～100分。各个亚量表是先计算原始分数，即将每个条目分值相加；计算原始分数后再换算为转化分数，转化分数=(实际得分-该亚量表可能的最低得分)/该亚量表可能的最高得分与最低得分之差×100，亚量表得分大于40分则判定该体质存在[9]。

1.5 生化指标的测定

生化指标的选择包括糖化血红蛋白(HbAlc)、空腹血糖(FPG)、2 h空腹血糖(2hPG)、甘油三酯(TG)、胆固醇(CHO)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、尿微量白蛋白。患者空腹12 h后抽取静脉血5 mL离心， 3000 r/min 10 min，取上层血清备用。采用高效液相色谱法检测 HbA1c水平(糖化血红蛋白分析仪HA8180，仪器编号SH004)，采用罗氏cobas701生化分析仪(序列号1146-09)检测空腹FPG、2hPG、TG、HDL-C、LDL-C、CHO、尿微量白蛋白。试剂盒批号依次为00057201800018(FPG与2hPG为同一个批号)、00064201800023、00070201800021、00069201800025、0006520180007、00057201800018、00687201800006。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 体质与PSQI量表的信度与效度检验

2.1.1 体质量表信度与效度检验 表1显示，内部一致性：被试总体体质量表的Cronbach’s α系数为0.835，提示内在一致性较高。关于各个体质量表内部一致性Cronbach’s α系数(基于方差分析)分析。

简单的效度分析：利用SPSS21.0软件进行KMO分析和Bartlett球形度检验，KMO的值为0.827(其中0.9以上：表明非常适合做因子分析；0.8～0.9：很适合；0.7～0.8适合；0.6～0.7尚可；0.5～0.6表示很差；0.45以下：应该放弃)。

表1 体质量表内部一致性的Cronbach’s α系数分析

2.1.2 PSQI量表的信度与效度检验 表2显示，内部一致性：被试总体的PSQI的Cronbach’s α系数为0.828，提示内在一致性较高。各个维度与PSQI总分均呈正相关(2组患者比较)。

简单的效度分析：KMO分析和Bartlett球形度检验，KMO的值为0.809。

表2 PSQI量表内部一致性信度评价

2.2 早期DN患者睡眠状况比较分析

表3显示，根据患者填写的PSQI量表算出具体的分数,将早期DN患者睡眠状况分为2组，其中一组为睡眠质量佳(376例， PSQI 总分均<8)，另一组为睡眠质量差(234例， PSQI 总分均≥8)。其中，睡眠质量佳的一组在睡眠质量、睡眠时间、睡眠障碍方面以及总分均低于睡眠质量差的一组,2组间进行比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 不同睡眠状况早期DN患者生化指标分析

表4显示，睡眠质量佳与差的早期DN患者进行生化指标检测,在FPG、TG以及尿微量白蛋白3个指标方面，2组间进行比较差异有统计学意义(P<0.05)，其他生化指标未见明显异常。

表3 早期DN患者睡眠质量佳与睡眠质量差2组PSQI得分比较

注：2组比较：*P<0.05

2.4 2组早期DN患者生化指标相关系数分析

表5显示，将2组FPG、TG以及尿微量白蛋白有统计学意义指标，代入二元logistic回归方程进行相关性分析，TG具有显著性差异(P<0.05)。

2.5 早期DN患者不同睡眠状况中医体质的分布

表4 2组早期DN患者睡眠质量佳与睡眠质量差生化指标比较

注：2组比较：*P<0.05。

表5 差异有统计学意义指标的二元logistic回归分析

注：B：回归系数；*P<0.05，TG在回归分析中差异有统计学意义

表6显示，在早期DN患者中定义为睡眠质量佳的人群中，平和体质为322例(85.64%)。睡眠质量差组的中医体质类型中，平和体质仅有26例(11.11%),差异有统计学意义(χ2=185.5552，P=0.000)，表明睡眠质量佳的患者多表现为平和体质，而睡眠质量差的患者平和体质类型较少。

表6显示，睡眠质量佳的患者中，偏颇体质为54例(14.36%)，睡眠质量差的患者中，偏颇体质为208例(88.89%),差异有统计学意义(χ2=60.7343，P=0.000)。睡眠质量差的早期DN患者偏颇体质较为明显，睡眠质量差的早期DN患者出现偏颇体质的概率更大。

表6 不同睡眠状况早期DN患者中医体质分布[例(%)]

注：*P<0.05，2组比较，差异有统计学意义

2.6 睡眠质量差的早期DN患者中医体质类型分布

表7显示，我们对睡眠质量差的患者进一步分析研究表明，睡眠质量差组早期DN患者的体质类型排前三名的分别是阴虚质(17.1%)、气郁质(12.8%)和痰湿质(12.0%)。

2.7 PSQI各因子及总分和体质类型相关性

表8显示，PSQI各因子与体质类型的相关性分析表明，睡眠质量差的DN患者PSQI量表中各个因素与平和质呈负相关，睡眠效率与阴虚质呈正相关，日间功能与湿热质、气郁质呈正相关，睡眠障碍与气郁质呈正相关。

表7 睡眠质量差的早期DN患者体质类型分布

表8 睡眠质量差的早期DN患者PSQI量表得分与中医体质类型的相关系数

注：*P<0.05，**P<0.01

3 讨论

中医认为，体质是由先天与后天相互综合而产生的一种相对固定的特质，决定了机体对于外界病邪的易感性与反应性，直接关系着疾病的发生与否、发病特点以及转归和预后[10]。最新的一项研究表明[11]，睡眠障碍是慢性肾病发病的危险因素。本研究发现，早期DN患者出现睡眠障碍，容易导致血糖、血脂的紊乱以及早期肾功能损害。

本研究中，早期DN患者所存在的睡眠问题推测有以下原因：一是早期糖尿病肾病患者往往具有尿量增多的症状，夜尿次数增多导致睡眠质量较差；二是工作竞争越来越激烈，生活作息不规律，导致生物节律紊乱，也是导致睡眠质量下降的一个重要原因；三是早期DN患者主要是阴虚体质，多伴有气郁，一方面阴虚阳亢、阳不入阴故不寐，另一方面肝气郁结情志不畅，心神不安亦使睡眠状态不佳[12]。

体质调查结果显示，睡眠质量差的早期DN患者也存在部分平和型体质，但是大多数患者为偏颇体质，其中排在前两位的为阴虚质以及气郁质，这表明早期DN患者睡眠质量不佳与其自身偏颇的中医体质类型密切相关。《医醇胜义》[13]：“下消者，肾病也……肾阴久亏，孤阳无根据，不安其宅，于是饮一溲一，或饮一溲二。”故本病的根本病机是肾阴亏虚，肾火自亢，出现阴虚火燥之象，日久阴损及阳亦常导致气虚，出现五心烦热、阴虚盗汗、小便量多等表现。其次，气郁也是本病的常见体质，常表现为烦躁易怒、心烦口苦、胸胁胀痛、小便增多色黄等症状，而且长期的烦躁不安，容易影响自主神经功能和睡眠，说明阴虚、气郁体质会导致睡眠质量的下降，同时睡眠质量的下降也会加剧患者生物节律的紊乱，导致中医体质愈加失调。

结果还显示, 睡眠质量差的早期DN患者PSQI量表中的因素存在以下相关性：一是睡眠质量差的早期DN患者PSQI量表中各个因素与平和质呈负相关，表明平和质的早期DN患者较其他偏颇体质类型的早期DN患者受到睡眠困扰较少；二是睡眠质量差的早期DN患者PSQI中睡眠效率与阴虚质呈正相关，这可能是阴虚体质患者肝血亏虚、肝主藏魂，故寐不得卧。另外，睡眠效率的下降也会耗伤气血，容易形成阴虚体质[14]；三是日间功能与湿热质、气郁质呈正相关，缘于湿热、气郁体质因素的影响，使得“阴平阳秘”的状态被打破，从而导致阴阳失调，日间功能下降；四是睡眠障碍与气郁质呈正相关。这也再次表明，早期DN患者的睡眠障碍与其情志密切相关。鉴于早期DN患者病情的不稳定，有迁延难愈之象，难免情志不畅、气郁化火出现睡眠障碍[15]。

综上，中医体质类型(如阴虚质、气郁质以及痰湿质)的偏颇会影响早期DN患者的睡眠质量。与此同时，早期DN患者睡眠状况与体质类型间存在相关性,体质类型可能是影响早期DN患者睡眠状况的因素之一。阴虚质会对睡眠效率产生影响，湿热质、气郁质与日间功能息息相关，气郁质会导致睡眠障碍。因此为有效改善早期DN患者睡眠质量，提高临床疗效，建议有针对性地对偏颇体质人群开展体质指导和调理。引导早期DN患者在寻求药物治疗的同时，从自身体质出发寻求关于改善睡眠状况的方式，纠正生物节律紊乱，从而提高疗效。