颈部三穴推拿法改善颈源性头痛疼痛程度的临床研究❋

王成远，张振宇△，浮金晨，潘珺俊，徐佳音，刘桐序，司江涛

(1. 中国中医科学院望京医院，北京 100102； 2. 昌平区中西医结合医院，北京 102208)

头痛是颈椎病患者人群临床中最常见的主要症状之一。流行病学研究显示，由于颈椎疾患引起的局限性头痛在人群中的发病率大约为2.5%，且这种头痛约占全部头痛患者的14%。30至50岁是本病最高发的年龄阶段，且女性患者约是男性患者的4倍[1]。随着近年来颈椎病发病率的提高，颈源性头痛的人群发病率也呈低龄化发展趋势。有统计表明，我国部分地区在读的青少年学生群体中，就有30%的人曾有头昏和头痛这类颈椎相关临床症状表现[2]。在目前国内外临床研究时最常用的颈部功能障碍评价指数(neck disability index for chronic pain, DNI)[3]中，学者Vernon将头痛程度的评价放在整个评价量表中的优先位置。因此，改善颈椎病患者头痛症状对于提高其生活质量有着十分积极的意义。中医推拿疗法作为国内临床保守治疗颈椎病的主要方法之一，在改善患者临床症状及耐受性方面，相较其他方法有明显优势。因此，近年来也有越来越多的学者进行推拿疗效相关方面的临床研究。但由于颈椎病患者临床表现的多样性和医生临床手法操作的随机性，导致目前采用推拿治疗颈椎病研究中存在大量不同的操作方法，也增大了其他同行间在效仿时方法选择上的困难。所以，笔者通过对颈部穴位推拿方法的研究，希望对手法治疗颈源性头痛的关键点提供一定的临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月至2017年12月间中国中医科学院望京医院特色诊疗中心门诊收治的以头痛为主诉的颈椎病患者，筛选符合研究纳入条件的受试者共90例。全部受试者在入组前由接诊医师进行相关告知并签署知情同意书，采用随机数字表法分为试验组(A)和对照组(B)各45例，其中A组男18例，女27例，年龄21～60岁，平均年龄(35.4±12.7)岁，平均病程(0.7±0.4)年。B组男17例，女28例，年龄23～59岁，平均年龄(35.9±11.7)岁，平均病程(0.8±0.3)年。2组受试者在性别、病程、年龄等方面比较差异无统计学意义。

1.2 诊断标准

入组患者均以头痛为主诉且符合《颈椎病的诊断基础》[4]中有关颈椎病的诊断标准。颈、肩部及枕部疼痛可伴疼痛受限，即反复出现“落枕”现象；常在晨起时发病，项肌紧张有压痛点，头活动受限；X 片显示颈椎曲度异常，过伸过屈位片上可显示椎间关节不稳与松动，侧位片椎体后缘及小关节出现“双边双突征”象；排除颈肩部风湿类疾患及颈椎外伤性损伤。

1.3 纳入标准

符合上述颈椎病诊断标准且以头痛为主诉症状；年龄在18～65岁；病程≤3年；患者自愿作为受试研究对象并签署知情同意书；如果近期已经接受任何类型保守治疗方法的，需要经过至少7 d以上的洗脱期。

1.4 排除标准

具有器质性及其他功能性病变导致头痛症状的，如已诊断为脑梗、颅脑外伤、头部肿瘤、精神性疼痛等；1周内有过发热、咽痛、咳嗽、胸痛等感染性疾病症状者；合并有呼吸、心脑血管等严重原发性疾病且病情控制不稳定者；皮肤有疱疹，或既往有皮肤过敏性疾病病史患者；属于推拿禁忌症患者；有情感、精神或语言障碍不能配合研究者；妊娠或哺乳期妇女；不愿配合医师且拒不合作者。

1.5 剔出及脱落标准

不符合纳入标准而被误诊或误纳入的病例及纳入后未经任何治疗的病例；受试者依从性差，不能完成试验及其他原因导致失访的病例；病例发生其他并发症及特殊生理或病理变化不宜继续接受研究的病例(如发生不良反应病例应计入不良反应统计)；受试者自行退出的病例；试验期间自行采取其他治疗方法及未按研究方案规定治疗的病例；研究过程中如果患者满足上述条件中任何一条则剔除研究；剔除病例不做疗效评价及统计分析。

1.6 方法

1.6.1 试验组 采用张氏颈部三穴推拿法治疗。取穴：翳明穴(在耳垂后，乳突与下颌骨之间凹陷处后方，翳风穴后1寸)、天牖穴(横平下颌角，颞骨乳突后下方，胸锁乳突肌后缘近发际处，天容穴与天柱穴连线之中点)、天柱穴(于后发际正中旁开1.3寸，斜方肌外侧凹陷处)。推拿手法：患者取坐位，施术者站于患者身后，一手扶住患者肩部，另一手先以指揉法自上而下放松颈部的寰枕筋膜区及枕下三角区等肌群，时间5 min。后以一手拇指指端沿翳明穴、天牖穴、天柱穴三点的连线行拨揉法，时间约5 min；之后以双手拇指指端交替点按双侧3个穴位，力量以患者自觉酸胀舒适为度，时间5 min。最后施术者双手同时拿捏肩井3～5次，结束手法治疗。

1.6.2 对照组 采用标准推拿治疗(参照《按摩推拿学》第二版，颈椎病章节推拿治疗)，操作如下：在颈部、后枕部、肩部依次施用一指禅推法、法、点揉及拿法，治疗时操作顺序为从上到下、从中央到两边，力量由小到大、层次由浅至深，以局部肌肉放松为度,时间约15 min。

1.6.3 治疗周期 试验组和对照组每周治疗3次，每次间隔1～2 d，以2周为1个疗程，共治疗1个疗程，分别于治疗前及疗程结束后记录观察指标。

1.7 统计学方法

采用SPSS19.0软件对后期数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料采用t检验，不符合正态分布的计量资料采用非参数检验。

1.8 疗效观察

1.8.1 疗效评定标准 采用视觉模拟评分量表(visual analogue scales,VAS)评定2组患者治疗前后头痛程度的改善情况。

1.8.2 综合疗效评定标准 参考《中药新药临床研究指导原则》的疗效评定标准。治疗指数=(治疗前积分-治疗后积分)/ 治疗前积分×100%。

2 结果

表2所示，试验组(A组43例，剔除2例)和对照组(B组44例，剔除1例)，2组症状积分治疗前比较差异无统计学意义(P=0.093，P>0.05)。经过相同疗程的治疗后，2组症状积分皆有明显降低(P<0.01)，但A组较B组差值减小更明显，2组差值之间比较差异有统计学意义(t=-1.94，P<0.05)。

表1 治疗前后VAS积分比较

3 讨论

头痛作为临床上颈椎病患者的最常见症状，既往有大量学者单独以颈源性头痛作为诊断进行独立研究。但由于其临床表现多样，发病机制复杂，因此目前国际上并没有公认单独的诊断标准，多把其归为颈椎病范畴。但随着近年来对颈椎相关疾患研究的深入，制定针对不同颈椎病类型更有针对性的精准靶向治疗方案显得更加重要。本病的疼痛性质可表现为持续性或间断性，但多与长时间伏案或者颈部不良姿势密切相关。近年来的研究表明，导致颈椎病的头痛与颈部肌肉紧张、颈椎后关节骨质退变、颈椎局部组织炎性水肿、神经会聚理论、神经内分泌免疫调节网络存在障碍等多个因素密切相关[5]。

中医理论认为，本病的发生既与外感风、寒、湿邪侵袭头项部经络，导致气血痹阻、不通则痛有关，也与肝肾亏虚、筋骨失养、经脉气血传导不畅有密切联系。因此，内外因相合、阴阳失调导致头痛等症状。也有部分学者认为，与头面部手足太阳经筋分布区肌肉、筋膜病理性的牵拉与卡压造成气血运行不畅是其主要原因[6]。古人云：“头为诸阳之会”“经脉所过，主治所及”。因此在治疗方面，因头面部为阳经交汇之处，手足三阳经筋的病损与疾病的发生有密切关系，所以历代医家也多以阳经穴位为主要治疗点。大量现代临床研究证实，采用普通针刺、针刀、穴位注射等方法刺激头项部的许多穴位对缓解颈源性头痛都有较好的治疗效果[7]。

在推拿治疗方面，现有的研究多以推拿手法对照其他非手法治疗方法验证临床疗效，推拿治疗方法颇为繁杂，使得在阐明推拿手法的机制机理方面难以进一步研究深化，研究成果在应用推广的过程中也遇到一定的困难。因此如何优化手法的操作，提高推拿治疗的精确性和可重复性，是近几年临床研究的重点方向。笔者认为，除了操作动作的准确，选取有效的治疗点对于提高临床疗效有着更积极的意义。针灸学认为，天柱穴具有疏散风邪、解表行气的功效，是足太阳膀胱经在项部循行过程中的惟一腧穴。点按该穴可壮阳行气、疏通督脉、膀胱经之气，促进下部气血上行畅达头部。天牖穴属于手少阳三焦经，三焦气血在此吸收阳气后上行至头部，点按此穴具有清头明目、通经活络之功效。翳明穴为经外奇穴，临床选取此穴进行按揉取其清利头目、行气止痛的作用。此三穴在解剖学上均位于枕下三角区，天柱穴其外层为斜方肌，头半棘肌及第3枕神经和枕动脉分支分布，内层为枕下肌群及枕大神经和枕动脉干经过。枕大神经最易在此被卡压和触摸，恰好处于斜方肌和头半棘肌间隙内。在笔者的临床应用中发现，按摩此穴可有效缓解枕大神经痛，对第3枕神经痛也有一定的减轻效果；天牖穴浅层有胸锁乳突肌、头夹肌、斜角肌、肩胛提肌，深层有第3枕神经。翳明穴浅层有胸锁乳突肌、头夹肌、斜角肌、肩胛提肌，及耳大神经和枕小神经；深层有枕下神经和副神经。枕下神经寰椎横突后部椎动脉沟处穿出，在此处最易被触摸。相比此区域的其他穴位，实施点揉手法时，患者感受到的酸胀感往往最强。同时，枕下区域也是椎动脉从寰椎横突孔穿出后沿椎动脉切迹向内横行至颅骨大孔前段(寰枕段V3段)所经之处。大量的学者认为，松解寰枕部肌肉的紧张，降低局部交感神经兴奋，改善经颅局部微循环是推拿治疗本病的关键所在[8]。从试验结果可以看出，相比标准的单纯颈部理筋手法，虽然2组治疗都可以改善颈椎病患者的头痛情况，但是在推拿治疗中采用此三穴配伍应用，在改善患者头痛疼痛程度方面表现出更好的临床疗效，说明推拿手法治疗过程中，选取更具有针对性的穴位及操作，可以简化推拿治疗的流程，提高推拿治疗的疗效。同时，以穴位为主的按摩手法，在应用推广方面也更容易被初级医师掌握。当然受限于病例数量及疼痛评价方法的单一性，因此确切疗效及机制值得更多临床学者进一步应用及验证。