360例手术患者围术期抗菌药物预防性应用分析

郝立志，李苗伟，赵红薇

(首都医科大学密云教学医院药剂科，北京 101500)

首都医科大学密云教学医院(以下简称“我院”)于2012年加入全国抗菌药物临床应用监测网，每月完成相应处方及病例上报工作。为了落实国家对围术期预防性应用抗菌药物的规定，了解我院围术期预防用药情况，提高合理用药水平，现对我院手术患者围术期预防性应用抗菌药物进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于2017—2018年我院上报全国抗菌药物临床应用监测网的360份手术病历(360例患者)。按照统一上报标准，每月抽取11—20日的出院病历上传至监测网系统，系统随机抽取手术病历20份，按照先后顺序确定有效病历，每月最终上报15份。

1.2 方法

根据原国家卫生健康委编制的《手术病人抗菌药物使用情况调查表》填写信息，内容主要包括患者的基本情况、诊断、过敏史、手术情况、用药情况、治疗结果和用药合理性评价等。参照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[1](国卫办医发〔2015〕43号，以下简称《指导原则》)，制订围术期抗菌药物预防性应用的合理性评价标准。

2 结果

2.1 360例手术患者的基本情况

360例手术患者中，男性患者124例(占34.44%)，女性患者236例(占65.56%)；年龄8～87岁，平均(46.87±17.84)岁，其中，<18岁1例(占0.28%)，18～65岁292例(占81.11)，>65岁67例(占18.61%)；平均住院时间(7.37±7.81)d。

2.2 360例手术患者的科室分布

360例手术患者主要来自于产科、妇科及骨科等(见表1)，均为外科科室，需手术治疗的患者较多，且多为Ⅱ、Ⅲ类切口手术，有些涉及重要脏器。

表1 360例手术患者的科室分布[例(%)]Tab 1 Distribution of clinical departments of the 360 patients[cases(%)]

2.3 围术期抗菌药物使用情况

360例手术患者中，212例围术期预防性应用抗菌药物，预防用药率为58.89%；29例治疗性使用抗菌药物；119例未使用抗菌药物。120例Ⅰ类切口手术患者中，35例围术期预防性应用抗菌药物，预防用药率为29.17%；其中，28例预防用药合理，合理率为80.00%。219例Ⅱ类切口手术患者中，177例围术期预防性应用抗菌药物，预防用药率为80.82%；其中，106例预防用药合理，合理率为59.89%。Ⅲ类切口手术患者共21例，全部为治疗用药。

2.4 围术期预防性应用抗菌药物的品种选择

212例患者围术期预防性应用的抗菌药物共13种，其中注射用头孢西丁钠的使用率最高，其次为头孢丙烯分散片、注射用头孢呋辛钠；10例患者存在联合用药情况，9例联合用药合理，合理率为90.00%，见表2。

2.5 围术期预防性应用抗菌药物的给药时间、用药疗程分布

212例围术期预防性应用抗菌药物的患者中，仅36.32%的患者于术前0.5～1 h给药；58.02%的患者预防用药疗程>2 d；Ⅰ、Ⅱ类切口手术平均预防用药疗程分别为2.0、2.7 d，见表3。

2.6 围术期预防性应用抗菌药物不合理类型分布

围术期不合理预防性应用抗菌药物主要涉及药物剂型选择不适宜、药物品种选择不适宜等，见表4。

表2 Ⅰ、Ⅱ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的品种选择Tab 2 Variety of antibiotics for prophylactic application during perioperative period in type Ⅰ incision and type Ⅱ incision

表3 Ⅰ、Ⅱ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的给药时间、用药疗程分布Tab 3 Drug administration time and treatment courses of antibiotics for prophylactic application during perioperative period in type Ⅰ incision and type Ⅱ incision

注：“—”表示无相关数据

Note:“—”means no relevant data

3 讨论

3.1 围术期预防用药指征

外科手术围术期预防性应用抗菌药物的目的是预防术后切口、手术部位感染以及术后可能发生的全身性感染，其基本原则是根据手术野是否污染或存在污染可能，决定是否应用抗菌药物[2]。《指导原则》中明确规定，Ⅰ类切口手术通常不需预防性应用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：(1)手术范围大、时间长及污染机会增加；(2)手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果；(3)异物植入手术；(4)有感染高危因素如高龄、糖尿病及免疫功能低下等患者。Ⅱ、Ⅲ类切口手术通常都需要预防性应用抗菌药物。

表4 围术期预防性应用抗菌药物不合理类型分布Tab 4 Irrational type distribution of prophylactic use of antibiotics during perioperative period

我院Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率为29.17%，符合《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》[3]中Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率应≤30%的规定，但接近标准上限。35例Ⅰ类切口手术中，骨折内固定术有18例(占51.43%)，因该手术有异物植入，故均预防性应用了抗菌药物。我院为二级甲等综合性医院，复杂、大型手术相对较少，Ⅰ类切口手术主要集中于骨折内固定术和关节置换术，均常规预防性应用了抗菌药物，这是导致我院Ⅰ类切口手术预防用药率较高的主要原因。今后仍需进一步加强围术期预防性应用抗菌药物的管理，严格把控预防用药指征，保证合理用药。

3.2 围术期预防性应用抗菌药物的品种选择

围术期预防性应用抗菌药物，应综合考虑手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物的敏感性和药物能否在手术部位达到有效浓度等情况，合理选择药品。尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合用药，不应随意选用广谱抗菌药物作为围术期预防用药[2]。Ⅰ类切口手术应尽量不使用抗菌药物，对于需要预防用药的患者，主要选择能覆盖金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的第1、2代头孢菌素，如果患者对头孢菌素类抗菌药物过敏，则可以考虑使用克林霉素[4-5]。

本调查中，35例Ⅰ类切口手术围术期预防性应用了抗菌药物，其中使用第2代头孢菌素头孢呋辛的有27例，使用第1代头孢菌素头孢唑林的有1例，使用克林霉素磷酸酯的有1例，其余6例药品选择不适宜，选用了第3代头孢菌素、头霉素类抗菌药物或拉氧头孢，存在选药起点较高的情况。盲目扩大抗菌药物使用范围，缺少用药针对性，易导致多药耐药菌的出现和二重感染的发生[6-7]。177例Ⅱ类切口手术预防性应用了抗菌药物，其中使用头孢西丁的有76例(占42.93%)，该药预防性使用率最高，其次为头孢丙烯分散片(55例，占31.07%)。预防性应用头孢西丁的科室为产科、妇科和五官科，涉及手术主要为子宫下段横切口剖宫产术、会阴侧切缝合术以及鼻内窥镜下鼻中隔偏曲矫正术等。

本调查发现，我院上报的360例手术患者中，47.22%的患者来自妇科和产科。妇产科手术需要预防的污染菌为革兰阴性杆菌、肠球菌属、链球菌和厌氧菌[8]，我院大部分妇产科手术都选择了头孢西丁作为围术期预防用药。注射用头孢西丁钠的药品说明书、《抗菌药物超说明书用法专家共识》和《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》均提示，该药可用于剖宫产术(脐带夹住时)；但《指导原则》中明确指出，剖宫产术预防用药应选择第1、2代头孢菌素或联合应用甲硝唑。头孢西丁为头霉素类抗菌药物，抗菌谱较第1、2代头孢菌素广。头霉素类抗菌药物并不适合用于围术期预防感染，但结合实际情况，考虑到部分患者可能存在厌氧菌感染风险，在某些涉及到肝、胆、十二指肠、结肠、直肠、阑尾及妇科等手术中可使用头霉素类抗菌药物[9]。耳鼻喉科手术(复杂性鼻中隔鼻成形术包括移植)可能的污染菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，围术期预防用药建议选用第1、2代头孢菌素，选用头孢西丁存在预防用药不合理。临床应严格掌握用药指征，规范头孢西丁的临床应用，避免耐药菌的产生和不良反应的发生。

预防性使用率较高的抗菌药物还有头孢丙烯分散片，主要用于产科会阴侧切缝合术。本调查中，该药预防性使用率高与我院产科手术病例数占总手术病例数的比例较高有关。会阴侧切术属于Ⅱ类手术切口，解剖位置特殊，容易发生感染[10]。《指导原则》中指出，对于会阴撕裂修补术，可选用第1、2代头孢菌素或联合应用甲硝唑。但有临床试验结果显示，对于术前无感染的正常围产期妇女，全身应用抗菌药物预防会阴切口感染并不能有效降低会阴切口感染发生率、缩短住院时间，并无明显临床效果[11]。另外，《指导原则》中预防用药的给药途径大部分为静脉滴注，仅少数为口服给药。产科手术存在特殊性，产程无法预测，该手术口服预防给药的方式有待商榷。

3.3 围术期预防性应用抗菌药物的给药时间、用药疗程

围术期预防性应用抗菌药物应在皮肤、黏膜切开前0.5～1 h内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程，手术时间较短的Ⅰ类切口手术，术前给药1次即可；Ⅰ、Ⅱ类切口手术的预防用药疗程应≤24 h，心脏手术可视情况延长至48 h[1]。本调查结果显示，我院Ⅰ、Ⅱ类切口手术均存在给药时间不当、用药疗程过长等问题。212例围术期预防性应用抗菌药物的患者中，仅36.32%的患者于术前0.5～1 h给药，27.36%的患者为夹住脐带后用药；36.32%的患者(77例)为术前未用术后用药，其中52例为妇产科手术术后预防性应用头孢丙烯分散片。预防性应用抗菌药物的目的是保证手术期间切口部位抗菌药物的浓度，只有在合适的时间给药才能达到目的[12-13]。预防用药疗程≤1 d的患者仅44例，而>2 d的有123例，疗程不合理主要集中在妇产科，多数剖宫产术和会阴侧切缝合术围术期预防性使用抗菌药物的疗程>2 d。由于部分医师担心术后发生感染引起不必要的医患纠纷，使用抗菌药物的疗程偏长[14]。临床药师应与医师紧密联系，加强沟通，积极参与临床药物治疗，对预防用药的品种选择及用法与用量给予指导和干预[15]。规范化的短程用药方案预防手

术部位感染的效果与长时间用药方案相当，延长术后用药时间并不能减少手术部位的感染，反而易导致细菌耐药、药品不良反应甚至药源性疾病等严重问题[2]。

3.4 联合用药

联合用药的目的是通过药物的协同作用达到增加疗效、降低毒性、减少剂量、延迟或减少耐药性发生的效果[16]。本调查中，10例手术围术期联合用药，其中，7例为头孢呋辛与奥硝唑联合应用，2例为头孢唑林与奥硝唑联合应用，涉及妇科子宫及附件切除术，根据《指导原则》，上述联合用药合理；另1例为头孢西丁钠与奥硝唑联合应用，上述2种药物的抗菌谱有重叠，联合用药不适宜。总体而言，我院围术期预防性联合用药率不高，选药基本合理。

综上所述，我院围术期预防性应用抗菌药物仍存在使用率较高、选药不合理、给药时间不当及用药疗程较长等问题。应进一步采取措施，加强无菌操作，强化无菌概念，提高手术质量；加强医师培训，增强围术期合理用药意识，改变科室固有用药习惯，不应盲目依赖抗菌药物、延长抗菌药物使用时间，保障用药安全、有效和经济。