地西他滨辅助MAC方案治疗复发难治性急性髓系白血病的疗效观察

李琳琳，张称心，张艳波，娜 丽，曹丽霞

(1.内蒙古医科大学附属医院儿科，内蒙古 呼和浩特 010050； 2.内蒙古医科大学附属医院感染科，内蒙古 呼和浩特 010050； 3.内蒙古医科大学附属医院血液科，内蒙古 呼和浩特 010050)

急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)是由骨髓原始细胞大量增殖导致的高度侵袭性和增殖性的血液疾病，病理特征为细胞恶性增殖分化和造血系统异常[1]。AML患者临床表现为体质量降低、盗汗和日间疲乏等，其发病机制与细胞遗传、DNA去甲基化有密切关联，且AML可转移到淋巴结和肝脏等器官，发病率随着年龄增长而逐年升高，严重威胁患者生命健康和安全[2]。本研究探讨了地西他滨辅助MAC方案(米托蒽醌、阿糖胞苷和环磷酰胺)治疗复发难治性AML的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2014年12月至2018年1月内蒙古医科大学附属医院收治的复发难治性AML患者162例。纳入标准：确诊为AML，其中，复发性AML为治疗后外周血仍出现白血病细胞或有白细胞浸润现象，难治性AML为治疗后6个月内复发；AML形态学分型为M1、M2、M4、M5他M6；患者知情本研究并签署同意书。排除标准：已注射过地西他滨者；AML形态学分型为M3者；对研究药物过敏者；妊娠或哺乳期者；不服从安排者。采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组81例。两组患者的一般资料相似，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab 1 Comparison of general information between two groups

1.2 方法

两组患者均给予必要的营养支持和心理干预支持。对照组患者给予MAC治疗方案：注射用盐酸米托蒽醌(规格：5 mg，按米托蒽醌计算)8 mg/(m2·d)，静脉滴注，连续3 d；注射用环磷酰胺(规格：100 mg)600 mg/(m2·d)，第2、5日静脉滴注；注射用盐酸阿糖胞苷(规格：50 mg)150 mg/(m2·d)，静脉滴注，连续7 d。观察组患者在对照组的基础上加用注射用地西他滨(规格：50 mg)15 mg/(m2·d)，静脉滴注，连续5 d。4周为1个疗程，两组患者均治疗2个疗程。

1.3 观察指标

(1)临床疗效。(2)血液学指标。两组患者治疗前后分别抽取空腹肘静脉血5 ml放入EDTA抗凝管中，采用URIT-3000型血细胞分析仪(上海麦森医疗科技有限公司)测定白细胞计数(WBC)、血红蛋白(HGB)水平和血小板计数(PLT)。(3)外周血S期细胞百分比(SPF)和胸腺嘧啶核苷激酶1(TK1)。两组患者治疗前后分别抽取肘静脉空腹血3 ml放入EDTA抗凝管中，采用赛默飞离心机以2 000 r/min离心分离10 min，获得血清，-50 ℃液氮条件下保存，备用，采用酶联免疫吸附法测定血清TK1水平，试剂盒采用上海沪震生物科技有限公司。取空腹肘静脉血2 ml，采用淋巴细胞分离液分离核细胞，300目筛网过滤，用PBS缓冲液洗涤后，采用赛默飞离心机以2 000 r/min离心2 min，收集细胞，用70%乙醇溶液固定细胞，-50 ℃液氮条件下保存，备用。检测前，洗去固定液并荧光染色，使用FACS Calibur型流式细胞仪(美国Becton-Dickinson公司)检测并由相应软件程序计算得到SPF。(4)不良反应发生情况。(5)出院后每3个月随访复查1次，随访终止时间为2018年12月或研究对象临床死亡，统计分析患者的远期生存情况。

1.4 疗效评定标准

参照《血液病诊断及疗效标准》评估临床疗效，完全缓解：患者临床症状消失，生活质量恢复到正常水平，中性粒细胞绝对值>1.5×109/L，PLT>100×109/L，骨髓象原粒细胞Ⅰ型与Ⅱ型占比之和<5.0%；部分缓解：临床症状基本消失，且骨髓象原粒细胞Ⅰ型与Ⅱ型之和为5.0%～20.0%；未缓解：临床症状无明显改善；总有效率=(完全缓解病例数+部分缓解病例数)/总病例数×100%[3]。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组患者的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[例(%)]Tab 2 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases(%)]

2.2 两组患者治疗前后血液学指标水平比较

治疗前，两组患者血液学指标水平的差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者WBC水平明显低于治疗前，HGB和PLT水平明显高于治疗前，且观察组患者上述指标水平明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后血液学指标水平比较Tab 3 Comparison of haematological indices between two >groups before and after

2.3 两组患者治疗前后外周血SPF、TK1水平比较

治疗前，两组患者SPF、TK1水平的差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者SPF、TK1水平明显低于治疗前，且观察组患者明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后外周血SPF、TK1水平比较Tab 4 Comparison of SPF and TK1 levels of peripheral blood between two groups before and after

2.4 两组患者不良反应发生情况比较

治疗期间，观察组患者PLT降低和心力衰竭的发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；而肺部感染、呕吐和发热的发生率略高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者不良反应发生情况比较[例(%)]Tab 5 Comparison of incidences of adverse drug reactions between two groups [cases(%)]

2.5 两组患者远期生存情况比较

观察组患者6个月、1年生存率分别为87.65%(71/81)和80.25%(65/81)，随访期内共16例患者死亡；对照组患者6个月、1年生存率分别为83.95%(68/81)和64.20%(52/81)，随访期内共29例患者死亡。观察组患者6个月、1年生存率明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见图1。

图1 两组患者远期生存情况比较Fig 1 Comparison of long-term survival rates between two groups

3 讨论

AML是常见的血液恶性肿瘤，是由骨髓原始细胞异常大量增殖引发的一系列疾病，具有复发性和难治性等特征，其发病机制复杂，与环境、基因及化学药等有关[4]。目前，临床上的常见治疗手段为米托蒽醌、阿糖胞苷和环磷酰胺联合应用，即MAC方案。MAC化疗方案中，米托蒽醌可与DNA分子非特异性结合，抑制细胞核酸产生，使细胞凋亡[5]；阿糖胞苷作用于细胞增殖S期，阻止DNA生成，干扰细胞异常增殖[6]；环磷酰胺有免疫抑制作用，且对多种肿瘤细胞有拮抗作用[7]。但临床单用MAC方案疗效仍不理想。地西他滨是胞嘧啶类似物，可阻止白细胞异常增殖，特异性抑制DNA去甲基化转移酶，逆转甲基化过程，诱导机体局部基因染色体重组，促进机体组蛋白乙酰基酶释放，激活失活的抗癌基因，进而有效拮抗恶性肿瘤细胞[8]。

本研究结果显示，观察组患者的总有效率明显高于对照组；治疗后，两组患者WBC水平明显低于治疗前，HGB和PLT水平明显高于治疗前，且观察组患者上述指标水平明显优于对照组，上述差异均有统计学意义(P<0.05)。提示地西他滨联合AMC方案可有效杀死恶性肿瘤细胞，改善临床疗效，优化血液学指标，二者作用机制不同，联合应用协同增效。治疗期间，观察组患者PLT降低和心力衰竭的发生率明显低于对照组；观察组患者6个月、1年生存率明显高于对照组，上述差异均有统计学意义(P<0.05)。丁卓玲等[9]的研究结果证实，地西他滨联合米托蒽醌和阿糖胞苷可显著提高复发难治性AML的缓解率，不良反应小，机体耐受性好，与本研究结果一致。本研究中，治疗后，两组患者SPF、TK1水平明显低于治疗前，且观察组患者明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。表明地西他滨联合MAC方案能有效抑制细胞增殖，下调SPF和TK1水平，阻止病情进展，提高缓解率，改善患者临床症状。TK1和SPF反映细胞异常增殖程度，当AML反复发作时，白细胞等分裂分化异常，且耐药性强。机体大量恶性肿瘤细胞异常增殖，DNA合成速度大幅提升，促进机体内TK1水平和S期细胞数大幅度升高；且机体抑癌基因受体抑制而失活，加重病情进展[10]。MAC方案中的3种药物均可通过与白细胞DNA结合或阻断白细胞DNA合成过程而起到杀死异常细胞的功效，减缓细胞增殖分化，下调TK1和SPF水平[11]。在此基础上联合应用地西他滨可增强机体抑制DNA合成的作用。一方面，地西他滨可被特异性结合酶磷酸化，以磷酸盐的形式参与到DNA合成过程中，逆转DNA去甲基化，诱导细胞死亡[12]；另一方面，低浓度地西他滨可顶替肿瘤细胞的胞嘧啶与DNA甲基转移酶特意结合，使其失活而诱导肿瘤细胞分化成正常细胞，降低细胞异常增殖[13]，进一步下调TK1和SPF水平。陈思思等[14]的研究结果证实，地西他滨在抑制细胞异常增殖和诱导细胞分化方面有较好的临床疗效，与本研究结果一致。

综上所述，地西他滨辅助MAC方案治疗复发难治性AML的疗效较好，可改善患者血液学指标水平，降低外周血SPF、TK1水平，提高远期生存率，安全有效，值得临床进一步研究。