Solitaire支架取栓血管再通治疗重症脑梗死的效果分析

陈科春 吴秋义

（张家港市第一人民医院 江苏 张家港 215600）

急性脑梗死是目前严重威胁我国居民身体健康的三大疾病，特别是重症脑梗死，死亡率高，即使存活，往往遗留有严重的残疾，对家庭、社会造成严重负担。美国国立卫生院将NHISS评分＞16分定义为重症脑梗死[1]，包括前循环、后循环大血管急性闭塞，即使应用目前国际流行的标准剂量阿替普酶静脉溶栓治疗，效果也不理想，血管再通率仅32.1%，好转率可能更低[2]，对于重症脑梗死的治疗难题，一直困扰着广大脑血管从业医务人员。2015年以来，国际上发表了五大临床实验提示支架取栓为主的血管内介入治疗对于大血管闭塞性脑梗死疗效显著[3-7]，从而开创了急诊神经介入时代的春天。我院从2017年开始应用支架取栓、中间导管抽吸等急诊血管再通治疗抢救脑梗患者，取得了预期的效果，结合国际先进经验，本研究通过与以往病情相似而以静脉溶栓为治疗的病例作为对照，比较急诊支架取栓脑血管再通术的疗效与安全性。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析张家港市第一人民医院2017年1月—2018年11月收治的急性重症脑梗死患者99例。选取64例急诊solitaire支架取栓血管再通治疗的患者，其中静脉溶栓后桥接取栓患者34例，直接支架取栓患者30例。选取以往住院给予静脉溶栓的以往病例35例。纳入标准：（1）入选病例均符合《2014中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[8]中急性脑梗死的诊断标准；（2）发病时间均＜6小时，均为首次发病；（3）NHISS评分＞16分；（4）CT排除脑出血，且ASPECT＞6分；（5）所有取栓病例血流均恢复到mTICI 2b级以上标准。静脉溶栓组排除标准：《2014中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[8]中静脉溶栓禁忌者；桥接及取栓组排除标准：《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》[9]中介入取栓治疗排除标准。

1.2 方法

比较三组患者的一般资料（年龄、脑卒中危险因素、血化验指标、发病-治疗时间、发病时NHIISS），应用独立T检验分析，患者治疗前一般资料无显著统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 三组一般资料对比

静溶组入院后给予标准剂量（0.9mg/Kg，最大剂量小于90mg）阿替普酶（勃林格林翰公司）给予静脉溶栓，先给予总剂量的10%静脉推注，剩余90%静脉微泵入（1小时用完）。

桥接组入院后如无静脉溶栓禁忌，先给予标准剂量阿替普酶静脉溶栓，随后最快时间行股动脉穿刺桥接支架取栓治疗，如有静脉溶栓禁忌，则为直接取栓组，直接给予支架取栓治疗，具体方法：患者采用局部麻醉，右美托咪定泵入神经镇静，股动脉穿刺置入6Fcook长鞘，快速造影明确责任病变血管，采用Rebar-18微导管、0.014微导丝同轴Navie 058中间导管送至责任血管近端，微导管送入责任血管血栓中，释放solitaire支架（4*20/6*30），放置5分钟后回收微导管、支架，同时从中间导管不间断抽吸，最多重复操作3次，复查造影显示血流再通后股动脉压迫止血结束手术。

三组均给予最优化的内科治疗，静脉溶栓或取栓后复查颅脑CT排除颅脑出血，24小时后给予阿司匹林100mg，氯吡格雷75mg双联抗血小板聚集治疗，阿托伐他汀20mg口服稳定斑块治疗。如复查颅脑CT有脑出血，给予中性治疗、控制血压、脱水降颅压等治疗。

1.3 观察指标

对比三组患者治疗后24h、7d NHISS评分和30d MRS评分，评估疗效；对比三组24h、48h颅内出血发生率，30d死亡率评估安全性。将NHISS评分减少＞12分、MRS＜2分为疗效显著、预后良好。

1.4 统计学方法

应用SPSS19.0统计软件分析两组数据。计量资料以均数±标准差（）表示采用独立样本T检验，计数资料以百分数或构成比n（%）表示，组间或组内比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

通过比较三组患者的治疗后24h、7d NHISS评分和30d MRS评分，评估疗效，显示桥接组和直接取栓组疗效均优于静溶组（P＜0.05），桥接组与直接取栓组无统计学差异（P＞0.05）；对比三组24h、48h颅内出血发生率，30d病死率评估安全性，直接取栓组出血率、病死率低于另外两组，显示安全性，见表2、表3。

表2 三组治疗后疗效对比（）

表2 三组治疗后疗效对比（）

注：与静脉溶栓组比较①P＜0.05，与桥接比较②P＞0.05。

n 治疗前 NHISS 24hNHISS 7d NHISS 30d MRS静溶组 35 20.1±4.4 16.5±7.5 13.6±8.4 4±1.3桥接组 34 21.3±6.9 12.1±11.3 7.8±6.4 1.6±2.0①直接取栓组 30 23.2±5.9 11.5±10.4 6.6±7.8 1.4±1.7①②

表3 三组安全性对比[n（%）]

3.讨论

急性重症脑梗死，往往为大脑中动脉主干、颈内动脉末段或基底动脉主干闭塞，病情危重，死亡率极高，静脉溶栓对于大血管闭塞导致的重症脑梗死疗效较差，据报道，大脑中动脉闭塞静脉溶栓再通率仅为25%[10]，本研究我院静脉溶栓组显示有效率低，鲜有预后良好者。2015年以来国际上五大临床实验开创了介入治疗前循环大血管闭塞性脑梗死的春天，后循环大血管闭塞性脑梗死支架取栓的疗效也得到了证实[11]，我院入组的病例对比可以看出，对于NHISS评分＞16分的重症脑梗死，血管内支架取栓组的短期疗效明显好于单纯静脉溶栓治疗组，30d内死亡率远远低于静脉溶栓治疗组，提示solitair支架取栓治疗是有效和相对安全的，这与2015年的MR CLEAN实验的研究结果是一致的[3]。

急性脑梗死的救治关键是时间，如何在最短时间内抢救脑部缺血半暗带为救治成功的关键，静脉溶栓随机对照研究[12]已显示对于时间窗内急性脑梗患者，尽快溶栓、效果越佳，但目前对于大血管闭塞导致的重症脑梗死患者行静脉溶栓桥接治疗或直接取栓治疗在临床上尚有争议，静脉溶栓桥接治疗可能能溶解部分大脑中动脉M2以远的血栓栓子，但也可能增加了出血机会，为后续血管内介入治疗带来不确定的手术风险，而直接取栓治疗，考虑到神经介入医师介入技术水平差异及患者个体差异，也有可能因技术原因、血管迂曲等原因导致导管无法第一时间到位、而延误血管再通治疗时间。我院入组病例桥接治疗比直接取栓治疗发病-血管内治疗时间的短，但直接取栓组的短期疗效（治疗后24h、7d NHISS评分）要明显好于桥接治疗组，可能与桥接组有2例患者出现致死性脑出血相关，本研究中提示，桥接组与直接取栓组的短期效果及中期预后均好于静脉溶栓组，提示solitalr支架取栓治疗大血管闭塞导致的重症脑梗死的优势，桥接组发生6例致死性脑出血，显示直接取栓似乎安全性更高，但由于本次入组病例样本量小，大血管闭塞病因较多，有心源性栓塞、原位狭窄继发闭塞、夹层等，且为回顾性研究，存在较大的局限性，桥接和直接取栓孰优孰劣待大样本临床研究证实。

综上所述，solitair支架取栓治疗急性重症脑梗死已有国内外多项研究证实，我院此次回顾性研究也得出了结论：支架取栓相比静脉溶栓有较高的血管开通率，短期疗效及预后均好于静脉溶栓，但静脉溶栓桥接还是直接取栓尚有争议，治疗应个体化，目前需要做的就是尽量减少延误，提高介入操作技术，制定最佳治疗方法，让更多的病人获益。