社区卫生服务中心医院感染致病菌分布及耐药分析

谢雨苏 凌枫 包垚 王林创 王晓红 王俊（通讯作者）

（上海市徐汇区龙华街道社区卫生服务中心 上海 200232）

社区卫生服务中心全科病房住院患者由于多为高龄、基础疾病多，身体基础状况差，住院时间长，故医院感染的概率大大增加，病情复杂且较严重，也较难治愈。而临床医生大多根据经验行抗生素治疗，如果抗生素滥用或治疗不彻底，加剧细菌的耐药[1]，且社区医院诊疗条件有限，后续治疗上也会面临很大困难。了解社区卫生服务中心住院患者医院感染现状与病原菌的分布及耐药性，对防控感染，合理应用抗生素有重要意义。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本文通过回顾性分析2016年6月—2018年6月我中心住院患者500例进行调查。

1.2 纳入与排除标准纳入标准

（1）医院感染诊断标准按照原卫生部《医院感染诊断标准（试行）》[2]进行诊断。（2）住院时间≥48h。排除标准：排除同一患者重复分离株。

1.3 方法

调查住院患者医院感染的诊断、病原学培养等临床资料。500例患者送检的各类标本，包括尿液、痰液、血液、分泌物等。采用自动细菌鉴定仪（VITEK 2 COMPACT，梅里埃公司，法国）进行细菌鉴定，真菌鉴定采用API鉴定系统（梅里埃公司）。细菌的药敏实验采用纸片扩散法（K-B法，OXOID公司，英国），真菌的药敏采用ATB FUNGUS 3板条（梅里埃公司，法国）。药敏结果依据美国临床和实验室标准协会CLSI M100-S24[3]标准判读，耐甲氧西林的葡萄球菌检测依据CLSI推荐的头孢西丁法。质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.4 统计学处理

细菌菌谱及耐药性结果采用WHONET5.6软件进行统计分析。

2.结果

2.1 医院感染率及感染部位

500例住院患者中发生医院感染例数为88例，医院感染率为17.6%；发生医院感染例次数149例次，医院感染例次率为29.8%；感染部位以呼吸道为主（46.9%），其中下呼吸道感染68例（45.6%）、上呼吸道感染2例（1.3%）。其次是泌尿道感染66例（44.3%）、皮肤软组织感染和血流感染，分别占44.3%、3.4%和2.7%，见表1。

表1 医院感染部位分布构成比（%）

2.2 医院感染送检标本送检率及来源分布

149例次医院感染患者共送检各种临床标本115份，检出病原菌106株，培养阳性率为92.2%。其中痰培养送检38株，送检率55.9%，见表2。血培养4株，标本来源中仅占3.5%，见表3。

表2 医院感染标本送检率

表3 医院感染标本来源分布构成比

2.3 医院感染病原菌分布

共分离出病原菌106株，其中革兰阴性杆菌86株，占81.4%；革兰阳性球菌17株，占15.9%；真菌3株，占2.7%。见表4。

表4 医院感染病原菌分布构成比（%）

2.4 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药情况

大肠埃希菌对氨苄西林、头孢唑林、头孢呋辛、头孢克肟、环丙沙星、复方磺胺甲噻唑的耐药率大于50.0%；奇异变形杆菌对氨苄西林、复方磺胺甲噻唑的耐药率大于50.0%；铜绿假单胞菌对氨苄西林、头孢唑林、头孢呋辛、复方磺胺甲噻唑、呋喃妥因的耐药率大于80.0%。鲍曼不动杆菌对所有进行药敏实验的抗菌药物耐药率＞80%，见表5。

表5 主要革兰阴性杆菌的耐药率（%）

2.5 真菌及金黄色葡萄球菌对抗菌药物的耐药情况

真菌对氟康唑、两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑和5-氟胞嘧啶均较敏感。金黄色葡萄球菌对青霉素、二代头孢、喹诺酮类、红霉素和的耐药率＞50%，对万古霉素、利奈唑胺敏感，见表6。

表6 金黄色葡萄球菌的耐药情况

3.讨论

医院感染已成为住院患者治疗过程中常见的并发症之一。医院感染会加重 患者的病情，延长住院时间的同时增加患者的医疗费用，更会增加病死率，因此医院感染越来越引起社会、医院管理者及广大医务工作者的重视[4]。以往对医院感染病原菌的分布及耐药性分析主要为二三级医院的报道，社区卫生服务中心住院患者的研究少见。因社区卫生服务中心收治病人多为老年人的特点，医院感染易感因素较多，发生感染的可能性更大，分析研究的意义更加深远而重要。且近年来由于广谱、高级别的抗生素长期、大量不规范使用等诸多因素的影响，使医院感染的耐药菌株变得更加复杂，多重耐药、泛耐药的问题更显突出。因此，为了减少或延缓医院感染耐药菌株的产生，降低社区卫生服务中心住院患者的医院感染率，同时也为指导全科医生临床用药、制定合理有效的治疗策略提供帮助，全面了解社区卫生服务中心医院感染病原菌的分布及耐药性就显得尤为重要。

本研究资料表明，社区卫生服务中心的医院感染率介于二三级医院报道的4.29%～28.5%之间[5]。呼吸道是社区卫生服务中心的主要医院感染部位（46.9%），与报道结论一致[6]，应在日常的感控工作中，重点关注患者的呼吸道感染。但痰标本送检率仅55%，提示痰培养送检率较低，可能与社区住院患者多为高龄患者，长期卧床，配合度差，正确留取标本困难有关[7]。同时发现更有价值的血培养送检构成比则更低（3.5%），今后需加强对社区医护人员的培训，重视对血培养的送检[8]。

医院感染病原菌分布由表3可见，感染的主要病原菌仍为革兰阴性杆菌，占所有病原菌的81.4%，革兰阴性杆菌中检出数前四位的病原菌，以大肠埃希菌最为多，占30.3%，其次分别为奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌、 鲍曼不动杆菌。革兰阳性球菌居第2位，占15.9%。真菌居第3位，占2.7%。病原菌菌株分型与各报道相近[9]，但比例上有一定的差异。其中真菌感染的发生率明显低于国内报道[10]。菌株的占比有差异，可能与其他研究标本多来自于二三级医院的危重病例等因素相关。

药敏耐药率分析结果显示，多种病原菌对多种药物呈现出耐药，本研究中大肠埃希菌对氨苄西林、头孢唑林、头孢呋辛、头孢克肟、环丙沙星、复方磺胺甲噻唑的耐药率大于50.0%；奇异变形杆菌对氨苄西林、复方磺胺甲噻唑的耐药率大于50.0%；铜绿假单胞菌对氨苄西林、头孢唑林、头孢呋辛、复方磺胺甲噻唑、呋喃妥因的耐药率大于80.0%。以上3种病原菌均对头孢他定、头孢吡肟、哌拉西林／他唑巴坦、阿米卡星、亚胺培南均较为敏感，耐药率小于30%。呋喃妥因对临床常见的大肠埃希菌耐药率小于30%，且其价格低廉，可考虑作为社区治疗的首选。鲍曼不动杆菌对抗菌药物普遍耐药，对所有进行药敏实验的抗菌药物耐药率均＞80%,与研究报道一致[10]。有研究表明，应用多粘菌素B、利福平、亚胺培南三者协同治疗鲍曼不动杆菌感染可提高疗效[11]。

研究结果显示，社区卫生服务中心医院感染中革兰氏阳性菌感染，主要为金黄色葡萄球菌，占8.5%，尚未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药的菌株，故对于怀疑由金黄色葡萄球菌引起的严重感染，可经验性使用万古霉素或利奈唑胺[12]。医院感染中的真菌感染对常用抗真菌药物均敏感。

综上所述，社区卫生服务中心医院感染的主要病原菌为革兰氏阴性杆菌，病原菌呈现出多药耐药性, 革兰氏阳性菌主要为金黄色葡萄球菌，真菌感染少见。临床医生需加强血培养的送检意识，以了解病原菌及其耐药情况，合理应用抗菌药物，以减少耐药菌株的产生。