客观结构化临床考试在护生临床能力评价中的应用进展

2019-08-19刘静涵郑淑晨胡琼蔡华娟

中外医学研究 2019年15期

刘静涵　郑淑晨　胡琼　蔡华娟

【摘要】护理学是一门应用性和实践性很强的应用性学科，如何客观评价学生的临床实践能力在护理教育界一直是被关注的焦点。客观结构化临床考试目前在国内外医学、护理学教育，尤其是实习生考核和学科竞赛中应用广泛。本文在检索国内外相关文献后，就护理教育中临床能力的评估及发展、客观结构化临床考试在我国护理教育中的应用及其在应用过程中存在的优势和问题进行综述，旨在为高等护理教育护理学人才培养中如何客观评价学生综合能力提供客观依据，以期在高等护理教育中进一步完善和推广客观结构化临床考试法。

【关键词】客观结构化临床考试; 护理教育; 临床能力评价

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.15.082 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2019）15-0-03

【Abstract】 Nursing is an applied and practical application discipline.How to objectively evaluate students clinical practice ability has always been the focus of attention in the nursing education field.Objective structured clinical examinations are currently widely used in medical and nursing education at home and abroad，especially in interns assessment and subject competition.After searching relevant literatures at home and abroad，this paper reviews the development and development of clinical competence in nursing education，the application of objective structured clinical examinations in nursing education in China，and the advantages and problems in the application process.In the nursing talent training，how to objectively evaluate the students comprehensive ability provides an objective basis，in order to further improve and promote the objective structured clinical examination method in higher nursing education.

【Key words】 Objective structured clinical examination; Nursing education; Clinical ability evaluation

护理学是一门实践性很强的应用型学科，对护理学专业学生临床能力的评判，一直是护理教育界关注的焦点。传统的临床能力评价多为由老师的直接观察或评价为主，容易受环境、评价者主观因素等干扰而出现误差，且偏重于单一操作技能熟练度的测试，忽略了其他能力如解决问题、沟通能力、批判性思维、临床应变能力等的评价。虽然目前各大护理院校在临床技能考核中结合情境模拟，但学生面对的护理对象还是以模型或同学互相练习为主，造成教学与临床实景有较大的差异，导致学生在进入临床面对真实的临床实景时难以应变。此外，在护理临床技能考核中还缺乏对于学生“同理心”“关怀”等重要护理专业素质的评价。因此，统整与建构以临床情境与问题为导向，结合护理学专业的知识、技能和态度的护理技能考核模式，是目前护理教育研究的重要方向。本文就客观结构化临床考试法在护理教育中的应用综述如下。

1 护理教育中临床能力评估及发展

1.1 临床能力

能力是在真实环境下，面对不同的环境都能对所负责的任务做出令人满意的表现[1]。能力不只是技巧和知识，还包括态度、动机、自我洞察力、诠释能力、接受度、成熟度和自我检视能力等。Lejonqvist等[2]认为，临床专业能力包含有与患者的互动、最新知识的掌握、自信的照顾、专业的成长以及知识和技巧的提升。现代护理观强调的是以人为中心的整体性照顾，护理专业能力的发展必须建构在与患者和专业人员的互动、展示自信和参与决策上。临床能力呈现动态的发展过程，包含合作和沟通技巧、临床护理技能展现、时间管理、医疗判断、资讯技能、团队合作和伦理问题等[3]。而护理教育与临床能力的发展息息相关，缩短教学和临床之间的差距将有助于促进专业能力的发展。

1.2 能力评价

英国护理中央共识会议的学者们在1996年提出，学生的能力评估应包含理论及临床能力。护理教育的临床能力评价从1970年之前的技能性评价（practical skill），到1970年后的行为观察评价以及现在随着真实临床情境而采取的持续性临床评价（continuous clinical assessment）。随着护理教育的改革，评价方式已从单一的技能操作考核评价变为在临床真实情境下的临床能力的评判。客观结构化临床技能考核（objective structured clinical examination，OSCE）则是其中一个兼具教学、考试和运用的測试方法。OSCE于1975年由英国Dundee大学的Dr.Harden R M提出，以客观和结构式作为临床技能的评价原则，结合标准化患者，制造潜在的护患关系，受试者在规定时间内通过一系列模拟临床情景的考站，对站内的标准化患者进行检查和接受站内考官的提问，提出诊断结果和处理方法，从而获得测试成绩[4]。发展以OSCE模式为评价基础的护理技能考核，不仅能提升护理教育品质，有效评估学生的临床综合能力，更能增加学生的就业竞争力。

2 OSCE在护理教育中的应用

随着医疗体制的转型和医疗护理模式的改变，护理人才的培养内涵已从单纯“技术型”人才转变为“综合性”的应用型人才，要求必须同时具备良好的沟通能力、丰富的专业知识和正确的专业价值观，其中“良好的临床综合实践能力”是护理人才培养的核心内容。传统的考核评价模式侧重于护理学专业知识和技能的考核，忽略了护生沟通、合作、协调能力的评价，难以反映学生的综合能力和素质。OSCE作为一种新兴的考核模式，与传统考试相比，OSCE具有客观、公正、全面的特点，因而在高等护理教育中得以应用。

2.1 OSCE在国外护理教育中的应用

《爱丁堡宣言》[5]和《全球医学教育的最低基本要求》[6]均强调了医学教育临床实践能力的重要性，明确推荐采用客观结构化临床考试评价学生的临床能力和综合素质。自1975年Harden率先提出OSCE考试模式，1984年麦柯玛斯特大学Hamilton将OSCE引入北美护理领域，之后在澳大利亚、南非、英国等国家的护理学院也开始积极的推广，将OSCE模式应用于护理本科生、研究生和临床护理人员的临床能力考核，并将评价内容进一步拓展到分析解决临床问题、健康教育、评判性思维和循证护理等方面[7]。Muldoon等[8]研究显示，通过OSCE这种具体的考试方法，能够使护生目的明确，增加学习的积极性。国外护理本科教育评价体系重点突出了对护生评判性思维、沟通能力、干预能力和实践能力等的评估[9]。经过30多年的推广和实践，OSCE逐渐完善，日趋成为有效的护生临床能力评价工具和促进护生临床能力提高的教学工具。

2.2 OSCE在国内护理教学中的应用

OSCE在我国护理教育界的应用起步较晚，对国际护理教育进行了一定吸收与改革，但仍存在一定差距。华西医科大学、中国医科大学等院校自20世纪90年代起陆续采用OSCE考察教学效果[10]。1996年李秀琦等首次将OSCE用于护理毕业生的考核，目前国内大部分院校对OSCE的应用主要体现在两个方面：一是在某一门护理学课程的实践教学中应用，二是在护生的实习前培训中应用[11]。马俊红等[12]研究表明，OSCE能全面客观地反映大部分学生的临床技能水平，在培养学生沟通能力、职业态度和临床思维能力等方面有一定的成效。目前，我国开展的护理学生技能大赛（本科组）、护生毕业考试、护生实习出科考核及护士培训领域中OSCE已经得到了较广泛的研究验证和推广。

3 OSCE模式应用中的优势和存在的问题

3.1 OSCE考核模式的优势

3.1.1 缩短临床实践与教学之间的距离 Beth等[13]发现有标准化患者（standardized patient，SP）经历的护生接触患者的交流水平等明显高于对照组，SP经历有利于自主学习和提高自身能力。鲁剑萍等[14]研究显示，对实习护生出科考试中实施OSCE考核模式，因为面对的是有生命的“标准化模型”，更能发挥思维空间，对所学知识进行融会贯通，从而锻炼临床思维能力。路陶生等[15]将SP应用于社区护理实习教学，不仅能明显提高护生的临床操作技能，而且缩短培训时间、减少费用支出和缓解社区志愿者稀少的现状。OSCE考核可借助SP再现仿真的临床情境，护生在该情境对课堂所学内容进行积极实践，能够缩短教学与临床之间的距离，节约临床资源，避免医学伦理问题，并且满足护理学专业多实践、早临床的教学目标。

3.1.2 提高护生的综合能力 OSCE考试内容涵盖护理评估、护理沟通、健康教育和护理操作技能等方面。何桂娟等[16]对

66位本科護生进行实验，经研究表示，护生对基于OSCE理念的教学模式的满意度比传统教学方式要高，同时应用OSCE模式护生的考试成绩明显优于应用传统教学的学生。OSCE模式不仅贴近临床情境，也弥补了理论与实际分离的不足，使护生的批判性思维、对临床信息的评估、收集和分析能力增强，成绩也越好[17]。该种考核模式不仅考核了护生对护理基本技能的理论知识和操作技能掌握水平，还考核了护生对于多方面知识的运用程度，可见OSCE能够比较全面、系统地评价护生的综合能力。

3.1.3 有利于提高学习动机学习动机是影响学生学习活动的重要因素。根据穆彤等[18]研究发现，采用OSCE教学模式的实验组中，81%的护士认为OSCE模式有助于提高学生学习的积极性。根据王李慧[19]研究结果发现，96.7%的护士认为医护合作式培训能提高学习主动性，83.3%的护士认为能提高带教能力，91.7%的护士认为能提高解决问题能力，93.3%的护士认为能增强自信心及责任心。施珍妮等[20]对实验班采用OSCE模式作为其教学、考核方法。通过修订版学习过程问卷评价护生自主学习情况，结果显示实验班护生深层学习项目得分明显高于对照班，OSCE考核模式与教学的结合更能促进护生深层次的学习。OSCE模拟临床情境操作可以改变传统的以教师为主的教学模式，让学生参与课堂教学可以发现自身的不足之处，增加学生的学习兴趣和积极性。

3.2 OSCE中存在的问题

3.2.1 SP中存在的问题护生在教学过程中容易出现忽视患者心理现象，从而引起患者抵触情绪;SP在培训过程中接触一定但不全面的医学资料，会过度敏感，造成心理负担[21];其次护生临床技能不足，由于操作手法生疏需要对SP进行多次反复操作和检查，应考虑SP的生命安全[22]。再次SP来源少，招募难度大，培训需要花费大量的时间和精力，同时需要招募方的财力保证[23]。最后，临床症状复杂且非典型，SP模仿的大多是典型的、显而易见的临床症状，与临床真实患者的较大差异，对SP的筛选和管理有待完善。

3.2.2 考核标准中的存在的问题 OSCE模式的评价体系存在主观性，有学者认为，评估护生的临床综合能力的考核结果不适合用原始得分的简单求和作为统计指标，应用模糊评估的方法，将考核结果分为优秀、良好、中等、及格、不及格等级别;其次，对OSCE合理的站点数量设置难以确定[24]。目前OSCE站设置没有特定的统一标准，有3站、4站、5站、6站甚至更多，时间长短也没有统一的标准[25]。如设置站点数量过多，各站点的分值设置难以把握，并且编写相关案例也会相对繁琐，护生对于考核时间延长，亦会产生抵触感[26];但如果设置站点数量过少，无法全面综合地考察本科护生的真正能力。由此可见，站点数量的设置和考核时间的长短有待更深一步的探究。

综上所述，随着高等护理教育事业的不断发展，传统的考核模式已经不再适应现代高等护理人才培养的发展。客观结构化临床考核法以其相对客观、全面的评价效果，在我国高等护理教育中得到应用和研究。但在标准化患者的培训和管理、考核评价指标的制定等方面还有待进一步的研究。

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