内热针配合髋关节灌注治疗髋关节滑膜炎效果观察

曹华 郑刚 杨茜

【摘要】 目的：观察内热针配合髋关节灌注治疗髋关节滑膜炎的临床效果。方法：回顾性分析2015年7月-2018年7月在咸宁市中心医院康复医学、疼痛科治疗的60例成人髋关节滑膜炎患者，将其按照治疗方式的不同分为两组，治疗组30例采用内热针配合关节腔灌注甲氨蝶呤治疗，对照组30例采用关节腔灌注甲氨蝶呤治疗，两组均以治疗1次为1个治疗周期，观察比较两组临床疗效、疼痛明显缓解时间及VAS评分。结果：治疗组疼痛明显缓解时间为（3.10±0.50）d，对照组疼痛明显缓解时间为（7.40±2.50）d，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，治疗组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组治疗总有效率为93.33%，对照组治疗总有效率为80.00%，治疗组治疗总有效率优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：内热针配合髋关节灌注甲氨蝶呤治疗髋关节滑膜炎效果显著，值得临床应用与推广。

【关键词】 髋关节滑膜炎; 内热针; 关节腔灌注; 甲氨蝶呤

【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of internal heat needle combined with hip joint perfusion in the treatment of hip synovitis.Method：A retrospective analysis of 60 adult patients with hip synovitis treated in rehabilitation medicine and pain department of our hospital from July 2015 to July 2018 were enrolled.They were divided into two groups according to different treatment methods.30 patients in the treatment group were treated with internal heat needle combined with joint cavity perfusion of Methotrexate，while 30 patients in the control group were treated with joint cavity perfusion of Methotrexate.Both groups were treated once as a treatment cycle.The clinical efficacy，pain relief time and VAS score of the two groups were observed and compared.Result：The pain relief time in the treatment group was （3.10±0.50）days，while that in the control group was （7.40±2.50）days，there were significant differences between two groups（P<0.05）.After treatment，the VAS score of the treatment group was lower than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The total effective rate of the treatment group was 93.33%，and that of the control group was 80.00%.The total effective rate of the treatment group was better than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The effect of internal heat needle combined with hip joint infusion of Methotrexate on hip synovitis is significant and worthy of clinical application and promotion.

【Key words】 Hip synovitis; Internal heat needle; Joint cavity perfusion; Methotrexate

髖关节滑膜炎是由于髋关节损伤或者炎症导致关节微循环不畅，进而关节腔积液形成而引发关节疼痛、肿胀、功能受限等症状的临床综合征，以儿童或者成人多发病，一般分为急性、慢性滑膜炎两种，关节退变，机械应力刺激，病毒或者细菌感染及内分泌代谢紊乱等是其常见发病原因[1]，属于中医痹症范畴，也叫关节痹痛、尪痹、历节、筋骨痹等。《杂病源流犀烛》曰：“忽然闪挫，必为气之震，震而激，激则雍……”，《内经》指出：“脾主肌肉四肢，肝主筋，肾主骨。”多由于感风、寒、湿邪，慢性劳损，跌倒扭伤，引起关节气血痹阻，津液散步不均，痰湿内聚。治疗多以舒筋活血、利水渗湿为主。选取2015年7月-2018年7月笔者所在科应用内热针配合甲氨蝶呤关节腔灌注治疗髋关节滑膜炎患者60例，经临床观察及随访效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年7月-2018年7月于咸宁市中心医院康复医学、疼痛科住院治疗的成人髋关节滑膜炎患者60例，其中男25例，女35例;年龄25～65岁，平均（31.25±7.58）岁;病程1周～0.5年;单侧48例，双侧12例;治疗中发现双侧下肢不等长25例，双侧足弓塌陷8例。排除标准：（1）诊断其他风湿性髋关节炎患者：风湿、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等;（2）关节感染：结核性髋关节炎、细菌性髋关节炎等;（3）合并有严重心脑血管疾病，局部肿瘤，严重肝肾功能障碍和凝血功能障碍等不适宜进行穿刺治疗者;（4）髋关节骨折引起的创伤性髋关节痛患者;（5）晕针或者对内热针恐惧患者，对甲氨蝶呤过敏或者对甲氨蝶呤有严重不良反应患者;（6）依从性差、临床资料不全及不能坚持治疗者。根据治疗方式的不同分为两组，各30例。

治疗组男13例，女17例;年龄25～63岁，平均（32.14±7.28）岁;平均病程（30.58±15.25）d。对照组男12例，女18例;年龄26～65岁，平均（31.97±7.03）岁;平均病程（32.02±13.73）d。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 诊断标准

按照《中医病证诊断疗效标准》，（1）多数有下肢过度劳累或感冒病史;（2）发病年龄在18～65岁;（3）髋、臀部疼痛不适，甚至连带膝关节疼痛，伴跛行;（4）腰椎及骨盆向患侧倾斜，髋关节周围压痛，腹股沟压痛，髋关节周围肌肉紧张，伴活动受限，“4”字试验阳性，重者髋关节屈曲挛缩试验阳性，患肢置于外展外旋位;（5）X线检查提示关节退变，关节间隙增宽，但股骨头无骨质破坏;（6）MRI检查提示髋关节滑膜增厚，存在关节积液[2]。

1.3 方法

对照组采用单纯髋关节灌注治疗。髋关节灌注治疗方法：采用外侧入路方法，患者健侧卧位，常规消毒铺巾，触及大转子尖上缘，用8 cm腰穿针略斜向头端进针，触及骨质，说明针尖进入髋关节，回抽无血，注气无压力，注入甲氨蝶呤[规格：1 000 mg/支，Pfizer （Perth） Pty Limited生产，生产批号：X16563，进口药品注册证号：H20140207]0.5 mg。若有关节腔积液，尽量把积液抽尽。出针后按压无出血，穿刺点无菌敷料覆盖。协助活动髋关节数次，使药液在髋关节内弥散，均匀分布于软骨与滑膜面。

治疗组采用髋关节内热针+髋关节灌注治疗。髋关节灌注治疗方法同对照组。髋关节内热针治疗方法：患者健侧卧位，屈髋屈膝，两腿之间垫一枕头，以患者舒适为度，定点髋关节囊体表投影的扇形区域布针。扇形的内弧：两端为大转子前后缘中点，最“凸”处为大转子尖，扇形的外弧与内弧平行，经过髂后上棘与大转子尖连线的中外1/3，前端在转子间线中点与髂前上棘连线上，后端在转子间棘中点与骶管裂孔连线上。在该扇形区域内，均匀布针，每点间隔1.5～2.0 cm，共3排。常规消毒铺巾，予以0.7 mm的1号针垂直进针，直达骨面，针柄连接内热针治疗仪加热端，42 ℃恒温加热，时间20 min[3]。

两组均以治疗1次为1个治疗周期。

1.4 观察指标及评价标准

观察治疗前后髋关节疼痛明显缓解时间、疼痛程度视觉模拟评分（VAS）变化。视觉模拟评分法（VAS）：在纸上划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛;另一端为10，表示剧痛;中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根據自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。分数越高表示疼痛越严重。

观察比较两组临床疗效。疗效评定标准根据《中医病证诊断疗效标准》制订，治愈：临床症状及体征消失，步行无痛，无跛行，“4”字试验和旋转屈髋试验阴性，无复发者;好转：疼痛减轻，关节活动度改善，仍有轻度跛行或者复发;无效：症状、体征无改善，疼痛无缓解。总有效率=（治愈+好转）/总例数×100%[3]。

1.5 统计学处理

本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疼痛明显缓解时间、疼痛程度变化情况比较

治疗后，治疗组疼痛明显缓解时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后两组VAS评分明显低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05），且治疗组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组临床疗效比较

结果显示，治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

髋关节是人体最大的活动关节，也是承重力及活动度比较大的关节，其特点是位置较深，周围肌肉组织覆盖，滑膜面积最大，但髋关节周围又缺乏必要的肌肉保护，容易发生退变。关节滑膜层和纤维层共同组成关节囊的内、外两层，纤维层与骨膜相续，在某些关节，纤维层局部增厚，形成韧带，以加强关节的稳定性。滑膜层薄而光滑，紧密衬贴于纤维层内面，其周缘附着于关节软骨的边缘，含有丰富的血管和淋巴管，能分泌少量滑液，以润滑关节面和滋养关节软骨，同时滑膜对滑液的分泌有调节作用，多余的滑液可以吸收。滑膜是一层具有丰富血管的结缔组织，它由平滑光亮、粉红色、薄而柔润的疏松结缔组织构成，紧贴关节囊纤维层的内面，附着于关节软骨的周缘。除了关节软骨、关节盘及纤维软骨性半月板脂肪垫可以发挥调节作用。滑膜细胞通常呈椭圆形，有许多的胞浆突起，但是细胞间的形态可以有明显差异。滑膜细胞分泌液体，可以润滑和滋养关节，机体运动时关节所产生的热能全赖于滑膜液体及其血液循环而得以散发。

现代医学认为滑膜炎是滑膜受到各种物理及化学因素刺激，造成分泌液失调形成积液的一种关节非特异性炎症病变[4]。当关节受外在性和内在性因素影响时，如感染，关节退变，骨质疏松，骨折，直接受到暴力打击，长期负重慢性劳损，间接膝关节扭伤、手术过程中的损伤，剧烈体育活动或超强度训练，不正确的习惯动作，关节本身退变，髋臼发育不良形成的不正常应力等[5]，导致滑膜充血、滑膜细胞活跃产生大量积液，其中含有血浆、白细胞、吞噬细胞等，同时滑液pH值由碱性变为酸性，纤维素沉淀，膜逐渐增厚，甚至关节内游离体、骨刺形成，导致关节肿胀，疼痛，活动及步行功能受障碍[6-7]。髋关节滑膜炎急性期可有滑膜充血水肿，局限性淋巴细胞及浆细胞浸入，呈绒毛样增生并失去弹性，后期软骨及骨质病变严重，软骨破碎，骨质小块形成，关节滑膜衬里细胞层数增多，形成多发、重叠等[8]。并将破碎的软骨或者骨质小块包裹，含钙的结晶物引起异物巨细胞反应，刺激巨噬细胞、中性粒细胞、内皮细胞、诱导这些细胞的吞噬作用及血管渗出[9]，释放自由基、神经肽，SP、组织胺、前列腺素、白细胞介素、肿瘤坏死因子（TNF）等炎性介质[6]，激活成纤维细胞释放蛋白酶及胶原酶，导致关节软骨，滑膜，血管，关节囊进一步破坏，形成恶性循环[10]。

甲氨蝶呤可有效控制滑膜炎，防止关节破坏，缓解临床症状，提高生活质量。它可以使滑膜细胞增殖受阻，抑制血管翳的再生，介导免疫抑制与抗炎作用。研究表明，甲氨蝶呤可以使滑膜组织中的肿瘤坏死因子，白细胞介素等表达减少，起到抗炎和改善病情作用[11]。注射疗法的优点是将药物直接送达病灶局部，可以消除炎症刺激，阻断病理变化的发生与发展，消除炎性渗出性肿胀，改善局部血液循环，制止病程进展[12-13]。临床上应用甲氨蝶呤治疗关节滑膜炎，多以口服及肌肉注射以及静脉滴注为主，用量比较大，血液吸收后全身起作用，可以引起消化道不良症状、肝功能损害，甚至导致肺纤维化及生长发育停滞[14]，患者依从性比较差，采用关节腔注射疗法，可以使药物直接作用于病灶，减少药物临床用量，疗效反而提高，减少不良作用的发生。

髋关节滑膜炎发生时，滑膜的炎性渗出积液，导致关节腔压力增大，关节腔积液受阻，刺激关节囊神经，患者疼痛加重，滑膜的炎性刺激物刺激髋关节周围肌肉，导致肌肉痉挛疼痛不适，步行受限[15]。滑膜炎发生过程中，关节间隙变窄，关节面上生物应力平衡失调，进一步引起髋关节周围肌肉功能失调，导致步态异常。内热针可缓解局部肌肉痉挛[16]，改善髋关节周围软组织高张力状态，解除疼痛，改善并增加血液循环，促进淋巴回流，改善微循环，灭活炎性物质[17]，促进炎性物质吸收，减轻肿胀，调节生物力学平衡，促进能量释放和能量补充作用，降低痛阈，从而缓解疼痛[18]。髋关节位置较深，周围肌肉丰厚，一般治疗很难达到关节腔病灶组织附近，内热针因其针身长、针体粗、刚性强、导热效果优良等特点，可有效解决问题，长针体可容易达到深部病变软组织，粗针体可以松解局部粘连软组织，刚性强就不会因肌肉收缩引起断针或滞针，良好的导热性能能够把热释温度传导至病变组织。

内热针与甲氨蝶呤在治疗不同方向上起着协同作用，甲氨蝶呤的细胞毒性作用可以抑制滑膜增生，强大的抗炎作用可有效地杀灭炎性物质，减少关节液渗出，免疫抑制作用可以抑制单核细胞和嗜酸性细胞活性，综合作用可以有效控制炎症，缓解关节腔压力，减少对周围软组织的刺激，缓解肌肉痉挛，为内热针治疗做好准备，内热针可以打破髋关节附近软组织的高张力状态，提高软组织血液循环速度，加快炎性物质吸收。

在患者治疗期间及治疗后还要注意休息为主，不要爬山、爬楼梯、扛重物、打球等剧烈碰撞运动，同时要减重状态下适当做髋关节关节屈伸活动，防止关节粘连及肌肉萎缩，增强关节的本体感觉，也有利于改善循环，从而增加组织修复及炎性物质吸收。注意保暖，防止感冒加重病情。

在临床推广中，该技术有着其特有的优点，第一，甲氨蝶呤药物价格便宜，是医保基本用药，二、三级医院都可以使用，该药用量少，直接注射局部，安全性可以保证;第二，内热针技术，髋关节注射技术简单，一般医师经过培训，基本可以操作。本研究表明内热针配合甲氨蝶呤关节腔灌注治疗髋关节滑膜炎效果显著，可有效改善患者髋关节疼痛，改善髋关节活动度，从而提高生活质量，并可避免静脉或者口服甲氨蝶呤的不良药物风险，减少服用非甾体消炎镇痛药引起的毒副作用。

参考文献

[1]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，1996：1533-1534.

[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：192.

[3]吴绪平，沈玉杰.中华内热针临床诊断与治疗[M].北京：中国医药科技出版社，2015：373.

[4]陈思凯，邢金明，张蕾蕾.中药熏洗配合理筋手法治疗髋关节滑膜炎临床观察[J].风湿病与关节炎，2016，5（5）：18-21.

[5]刘源，陈利国，郭珈宜，等.骨炎膏外敷治疗急性膝关节滑膜炎的临床研究导致滑膜发生反应[J].中国中医急症，2018，27（2）：263-265.

[6]杨威，康武林，袁普卫，等.滑膜炎在骨关节炎发病机制中作用的研究进展[J].中国康复理论與实践，2015，21（5）：530-533.

[7]丁晓红，柴伟杰，康华，等.温经活络除痹法联合摇髋推拿手法治疗髋关节滑膜炎疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2018，27（16）：1729-1732.

[8] Felson D T，Lawrence R C，Dierre P A，et al.Osteoarthritis new insights Part 1：the disease and its risk factors[J].AM Intem Med，2000，133（6）：35-36.

[9]刘燕鹰，周姝含，张莉，等.巨噬细胞活化综合征11例临床分析[J].中华风湿病学杂志，2015，19（5）：319-322.

[10]庄志强，毛永乐，吕辰伟，等.理筋手法联合中药离子导入治疗气滞血瘀型儿童髋关节非特异性滑膜炎40例临床观察[J].风湿病与关节炎，2018，7（9）：22-25.

[11]周子朋，孟庆良，郑福增，等.甲氨蝶呤关节腔注射治疗类风湿关节炎的临床研究[J].中国疼痛医学杂志，2015，21（8）：639-640.

[12]王蓓，翟虹，赵献萍，等.依那西普、甲氨蝶呤关节腔注射治疗膝关节炎的超声评价[J].中国老年学杂志，2014，34（9）：2574-2575.

[13] Abou-Raya S.Methotrexate：A therapeutic option in symptomatic Knee Osteoarthrifis：omizedplacebo-controlled trial[J].Ann RheumDis，2012，71（Suppl3）：415.

[14]岳利环，林进，徐立勤，等.甲氨蝶呤联合白芍总苷治疗幼年特发性关节炎临床观察[J].风湿病与关节炎，2017，6（1）：18-21.

[15] Pinals R S.Mechanisms of joint destruction，pain and disability in osteoarthritis[J].Drugs，1996，52（S3）：14-20.

[16]杨晓明，刘长信.推拿结合内热针治疗纤维肌痛综合征临床观察[J].安徽中医药大学学报，2017，36（2）：39-40.

[17]张琳，高谦.内热针疗法的作用机制及临床研究进展[J].首都食品与医药，2016，12（1）：21-22.

[18]张琳，高谦，王刚，等.内热针与腰椎牵引治疗腰椎间盘突出症的近期疗效比较[J].中华保健医学杂志，2017，19（2）：122-124.

（收稿日期：2018-12-20）