间歇无创机械通气对老年急性加重期COPD患者的CRP及血浆D-二聚体的影响

刘云 张传名

【摘要】 目的：分析老年急性加重期慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者引入间歇无创机械通气治疗对其CRP及血浆D-二聚体值的影响，为此类患者的临床诊疗积累循证支撑。方法：64例老年急性加重期COPD患者纳入时间限定在2015年1月-2018年7月，予以间歇无创机械通气治疗。比较64例患者在治疗前后血气分析指标水平、CRP、血浆D-二聚体浓度、CAT和SGRQ评分。结果：64例患者治疗后的PaO2值高于治疗前，PaCO2值低于治疗前，CAT和SGRQ评分较治疗前均降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。64例患者在治疗前后的CRP和血浆D-二聚体浓度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：间歇无创机械通气应用于老年急性加重期COPD患者，与治疗前相比较，患者的炎性因子尚未出现明显变化，而机体的肺功能得到了明显改善，躯体症状有所缓解。

【关键词】 间歇无创机械通气; COPD; 急性加重期; 老年人; CRP; 血浆D-二聚体

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of intermittent non-invasive mechanical ventilation on CRP and plasma D-dimer in elderly patients with acute exacerbation of COPD，and to provide evidence-based support for the clinical diagnosis and treatment of such patients.Method：64 elderly patients with acute exacerbation of COPD were enrolled from January 2015 to July 2018，and were treated with intermittent non-invasive mechanical ventilation.The blood gas analysis index level，CRP，plasma D-dimer concentration，CAT and SGRQ scores were compared of 64 patients before and after treatment.Result：The PaO2 value of 64 patients after treatment was higher than that before treatment，and PaCO2 value was lower than that before treatment，CAT and SGRQ scores were lower than before treatment，and the differences were statistically significant（P<0.05）.CRP and plasma D-dimer concentrations were compared in 64 patients before and after treatment，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Intermittent non-invasive mechanical ventilation is applied to patients with acute exacerbation of COPD in the elderly，compared with before treatment，the inflammatory factors of the patients have not changed significant，and the lung function of the body has been significantly improved，and the physical symptoms have been alleviated.

【Key words】 Intermittent non-invasive mechanical ventilation; COPD; Acute exacerbation; Elderly; CRP; Plasma D-dimer

First-authors address：Taizhou Second Peoples Hospital，Taizhou 225500，China

隨着大气污染进程的加重，老年人的呼吸道防御屏障功能相对较为薄弱，空气中的细小粉尘颗粒会附着于呼吸道黏膜，进而诱发炎性反应的发生，包括患者会出现咳嗽、咳痰等躯体症状，对个体的生活质量产生不利影响[1]。而随着病情进展，大多数患者可进展为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。该病的病理生理特点主要为不可逆转性气流受限，这主要源于气道发生非特异性慢性炎性反应[2]。慢性阻塞性肺疾病患者会出现肺功能进行性衰退，进而呈现出明显的呼吸困难。伴随着病情恶化，这将对患者的日常自我行为产生影响，甚至会影响机体的心功能与肺功能，这就需借助无创机械通气的方法开展辅助支持疗法[3]。为了有效改善人体的肺通气与肺换气，尤其是处于病情急性加重期阶段，更需引入间歇无创机械通气设备开展治疗[4]。有相关文献[5]指出，伴有高碳酸血症的慢性阻塞性肺疾病患者在入院前便实施无创机械通气治疗，其6个月生存率将得到明显提升。无创机械通气应用于急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者中亦取得了一定的成效，它仍能纠正机体的缺氧状态及改善机体的肺通气量，还能使呼吸肌处于放松状态，使病情向着正性方向转归[6]。虽然无创机械通气在临床上取得了一定的成绩，但其对于慢性阻塞性肺疾病患者所产生的临床成效仍有争议。笔者拟借助对照的科研设计，以进一步分析该项技术应用于老年急性加重期COPD患者所产生的效果，现给以如下汇报。

1 资料与方法

1.1 一般资料

64例老年急性加重期COPD患者纳入时间限定在2015年1月-2018年7月。纳入标准：（1）经肺功能检查联合胸片检查，确诊为COPD;（2）患者病情处于急性加重期;（3）经血气分析检查，发现患者氧分压<60 mm Hg，二氧化碳分压>55 mm Hg，证实存在明显的呼吸衰竭;（4）对间歇无创通气不存在治疗禁忌证;（5）年龄超过60周岁。排除标准：（1）患者最近2个月存在炎性感染性疾病，包括呼吸道感染、泌尿系统感染等;（2）未按照医嘱正确应用支气管舒张剂（长效）;（3）存有肺大泡、循环系统不稳定、神志不清等无创通气禁忌证;（4）存有药物难以控制的冠心病或高血压。其中男58例，女6例;年龄60～83岁，平均（71.78±6.92）岁。患者均知晓本研究，并签署知情同意书。

1.2 方法

本次调研实施前瞻性自身对照的科研设计思路。患者在行间歇无创通气治疗前，应采集其清晨空腹静脉血，并检查其血气分析指标。待患者接受间歇无创通气治疗1周后，应再次采集其清晨空腹静脉血，并检查其血气分析指标、血浆D-二聚体和CRP值。在开展间歇无创机械通气治疗时，所使用的无创呼吸机品牌为德国万曼VENTImotion，选择（BiPAP）S/T模式开展双水平气道正压通气，将吸气初始压力设定在8～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），逐渐升至12～16 cm H2O，呼气压力设定在0～5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。每位患者手腕处均配置一部腕式血氧仪，以对患者手指处的血氧饱和度开展监测。在监测10 min内应快速调整参数，使指标刻度位于最适压力水平，保证机体获得的潮气量控制在400～500 ml。随后，需密切监测患者通气症状是否得到显著改善，调整氧流量，使外周血氧饱和度超过90%。

1.2.1 留取血清和动脉血 当患者处于空腹状态时，应定位好患者的肘部静脉，抽取3～5 ml静脉血，并在室温状态下妥善放置1 h，按照转速2 000 r/min的速率行10 min的离心处理，分离血清，并将其放于80 ℃的温度下妥善保存。定位好桡动脉以采集动脉血，将采集的动脉血于30 min内送检，以检测血气分析指标。患者在治疗前后均予以1次动脉血气分析检查。

1.2.2 CRP和血浆D-二聚体浓度测定 借助由BD公司生产的ELISA法对这2项指标进行浓度测定。其中，前者的浓度正常值0.312～10 mg/L，分析灵敏度达0.001 mg/L;后者的浓度正常值0～1.5 μg/ml，分析灵敏度为0.001 μg/ml。

1.3 观察指标及评价标准

问卷调查：本组患者在治疗前后均接受症状问卷调查，包括CAT中文版问卷和圣乔治呼吸问卷。两项问卷的总分为0～100分，得分越高，说明症状越明显。

1.4 统计学处理

将数据导入SPSS 22.0软件中行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 64例患者治疗前后血气分析指标比较

64例患者治疗前后pH值比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后的PaO2值高于治疗前，PaCO2值低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 64例患者治疗前后CRP和血浆D-二聚体浓度比较

64例患者治疗前后的CRP和血浆D-二聚体浓度比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 64例患者治疗前后症状评分比较

治疗后的CAT和SGRQ评分较治疗前均降低，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

由于慢性阻塞性肺疾病患者的病理特点表现在肺功能呈现出进行性衰退，所以，传统的药物治疗在改善病情转归方面的效果极为有限，而随着病情恶化，部分患者极有可能出现呼吸衰竭和高碳酸血症[7]。若慢性阻塞性肺疾病患者出现二氧化碳排出功能障碍或氧供不足时，此时予以传统氧疗或药物干预通常无法达到缓解的结局，这就需要予以间歇无创机械通气的手段来达到辅助支持治疗的目的[8]。间歇无创机械通气治疗旨在减少气道开放的可能，通过正压通气能帮助纠正患者呼吸潴留在体内的二氧化碳，亦能改善呼吸衰竭的严重程度，降低病死率[9]。当前，有相关文献指出，对于行有创机械通气治疗的慢性阻塞性肺疾病患者来说，机体势必会出现较多的炎性因子，炎症的严重程度则与患者的病情转归有一定的关联性[10]。而又有相关文献指出，为慢性阻塞性肺疾病患者实施无创机械通气治疗，能减轻机体的炎症严重程度，且能提高人体的氧合状态，进而利于病情向着正性方向发展。

本次研究结果显示，患者经间歇无创机械通气治疗后，PaO2值高于治疗前，PaCO2值低于治疗前，表明间歇无创机械通气方案能改善机体肺功能。由于慢性阻塞性肺疾病属于不完全可逆的气道炎性疾病，所以，即使患者病情处于稳定状态，其人体内的炎性因子仍会存留。而在本研究中，经间歇无创机械通气治疗的慢性阻塞性肺疾病患者的CRP和血浆D-二聚体浓度较治疗前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。间歇无创机械通气治疗方案能明显改善人体的肺通气与肺换气能力，亦能提升人体的氧合效率，减少二氧化碳潴留事件的发生。随着人体对氧气摄入能力及二氧化碳呼出能力的提高，能显著改善机体的肺通气水平，这能减轻机体对不良症状的感知体验。无创机械通气较有创机械通气相比，能保证组织的完整性，规避因呼吸道损伤所引发的炎症指标升高。通过本次自身对照研究发现，64例患者在接受间歇无创机械通气治疗前后的炎性指标均未出现明显改变。造成该结果的原因，可能是本研究所纳入的患者病情处于急性加重期阶段，病情严重程度分级处于Ⅲ～Ⅳ级。若患者病情处于严重水平，且机体合并较多的并发症时，人体的炎症程度将出现明显波动[11]。从另一个层面可知，本次调研中病情处于Ⅳ级的患者所占比例达到45%，其中Ⅱ型呼吸衰竭患者所占比例高达40%，所以，将呼吸机压力参数设置在相对不高的水平，因呼吸机压力过高所致的通气相关肺损伤的发生率亦有所下降。这也间接为急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者应用间歇无创机械通气提供了证据。但是，有调研显示，无创机械通气与长期家庭氧疗相比，前者应用于慢性阻塞性肺疾病患者会引起人体中性粒细胞数目和CRP浓度呈明显上升态势[12]。对这类调研开展分析，发现该调研所纳入的患者处于急性加重期，经RCU治疗出院后于家中使用无创呼吸机，患者的病情严重程度较本次调研患者危重，且呼吸机压力参数设置得更明显。所以，本次调研提示，引入无创呼吸机开展治疗的应用前提应是患者病情处于早期阶段。无创机械通气在国内的应用最早始于2005年，自该呼吸机应用以来备受关注与青睐，这也在一定程度上为慢性阻塞性肺疾病患者的非药物诊疗带来变革，减少了病死率及插管率。另外，由于无创机械通气具有使用便捷、操作简便的临床優势，近年来在社区医院中备受推崇，不仅使患者的病情得以控制，又能明显降低医疗资源匮乏事件的发生，从而能极大地减少医疗资源花费。