瑞芬太尼与舒芬太尼靶控输注在腹腔镜手术麻醉中作用的对比分析

2019-08-19李敏

中外医学研究 2019年16期

李敏

【摘要】目的：比較瑞芬太尼与舒芬太尼靶控输注在腹腔镜手术麻醉中的作用。方法：将82例择期接受腹腔镜手术的患者按就诊顺序编号，随机数字表法分为A组和B组，各41例，分别靶控输注瑞芬太尼和舒芬太尼，比较两组术后呼吸恢复时间、麻醉苏醒时间、拔管时间;比较两组患者麻醉前（T1）、气管插管后即刻（T2）、手术开始时（T3）、手术结束时（T4）的心率（HR）、平均动脉压（MAP）及血氧饱和度（SpO2）的变化;同时于拔管30 min后行Ramsay镇静评分，观察术后恶心呕吐发生率。结果：A组术后呼吸恢复时间、麻醉苏醒时间、拔管时间均较B组短（P<0.05）;在T4时刻A组HR明显高于B组（P<0.05），MAP明显低于B组（P<0.05）;T1～T4时刻两组患者SpO2比较差异无统计学意义（P>0.05）;B组Ramsay评分高于A组（P<0.05），A组和B组苏醒期恶心呕吐发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：与舒芬太尼相比，腹腔镜手术中靶控输注瑞芬太尼血流动力学稳定，可较大程度满足术后苏醒阶段的苏醒要求，但术后镇静效果不理想。

【关键词】瑞芬太尼; 舒芬太尼; 腹腔镜手术; 靶控输注

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.16.011 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）16-00-03

【Abstract】 Objective：To compare the effects of Remifentanil and Sufentanil target-controlled infusion in the anesthesia of laparoscopic surgery.Method：A total of 82 patients who underwent selective laparoscopic surgery were numbered according to the treatment sequence and were divided into group A and group B according to the random number table method，with 41 cases in each group.The two groups were given target-controlled infusion of Remifentanil and Sufentanil respectively.The postoperative respiratory recovery time，anesthesia recovery time and extubation time were compared between the two groups.The heart rate（HR），mean arterial pressure（MAP） and blood oxygen saturation（SpO2） were compared between two groups before anesthesia（T1），immediately after tracheal intubation（T2），at the starting of surgery（T3） and at end of surgery（T4）.Ramsay sedation score was performed at 30 min after extubation，and the incidence rate of postoperative nausea and vomiting was observed.Result：The postoperative respiratory recovery time，anesthesia recovery time and extubation time in group A were shorter than those in group B（P<0.05）.At T4，the HR in group A was significantly higher than that in group B（P<0.05），while the MAP was significantly lower than that in group B（P<0.05）.There was no significant difference in SpO2 between the two groups at T1-T4（P>0.05）.The Ramsay score in group B was higher than that in group A（P<0.05）.There was no statistically significant difference in the incidence rate of nausea and vomiting between group A and group B（P>0.05）.Conclusion：Compared with Sufentanil，target-controlled infusion of Remifentanil has stable hemodynamics in gynecologic laparoscopic surgery，and it can meet the recovery requirements of postoperative recovery to a much greater extent，but it has unsatisfactory postoperative sedation effects.

【Key words】 Remifentanil; Sufentanil; Laparoscopic surgery; Target-controlled infusion

First-authors address：Hongan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Hongan 438400，China

腹腔镜手术作为一种微创手术方法以其切口小、疼痛轻、术后恢复快等优点已逐渐取代过去许多开放性手术[1]，其手术过程多采用静脉全身麻醉，而靶控输注作为一种可调节药物浓度来控制麻醉深度的静脉给药方式已在临床得到广泛应用[2-3]。阿片类药物瑞芬太尼和舒芬太尼是常用全身麻醉镇痛药，不仅镇痛作用较强且对心血管功能和脑血流量影响小，并能有效抑制气道反射，但在麻醉苏醒时间、呼吸恢复时间以及苏醒期躁动发生率上存在争议。本研究探讨两种药物靶控输注在腹腔镜手术麻醉中的效果，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2016年3月-2018年3月笔者所在医院择期行腹腔镜手术的患者82例。纳入患者均符合腹腔镜手术手术指征。排除标准：（1）患有先天性疾病者;（2）严重呼吸系统疾病、循环系统疾病者;（3）对阿片类药物过敏者;（4）长期酗酒、对药物成瘾者;（5）精神异常、认知功能障碍者;（6）1个月内使用过阿片类药物者。患者本人均同意本研究并签署知情同意书。研究经过医院伦理委员会同意。将其按就诊顺序编号，随机分为A组和B组，各41例。A组男21例，女20例，年龄24～41岁，平均（32.51±2.60）岁;美国麻醉医师协会分级（ASA分级）Ⅰ级25例，Ⅱ级16例;疾病类型为输尿管结石12例，胆道结石9例，肾内结石12例，盆腔粘连8例。B组男24例，女17例，年龄22～44岁，平均（33.51±3.10）岁;美国麻醉医师协会分级（ASA分级）Ⅰ级21例，Ⅱ级20例;疾病类型为输尿管结石14例，肾内结石7例，肾内结石16例，盆腔粘连4例。两组患者年龄、ASA分级、疾病类型等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

两组患者术前禁止服药，进入手术室后常规监测患者血压、心率、血氧饱和度，行心电图全程监护。对患者行一侧颈内静脉穿刺开放上肢静脉通路后静脉全身麻醉，均使用TCI-I型输注泵靶控输注，设置瑞芬太尼、舒芬太尼、丙泊酚药代动力学参数。A组肌内注射咪达唑仑5 mg，效应室靶控输注瑞芬太尼浓度为5 ng/ml（根据患者体质量按1 μg/kg剂量给药）和丙泊酚3 mg/L（根据患者体质量按2 mg/kg剂量给药）行麻醉诱导，待患者呼吸反应和睫毛反射消失后靜脉注射0.6 mg/kg罗库溴铵，2 min后经口气管插管，后A组靶控输注瑞芬太尼3 ng/ml[0.3 μg/（kg·min）]和丙泊酚3 mg/L麻醉维持。B组效应室靶控输注舒芬太尼0.5 ng/ml（按3 μg/kg剂量给药），其余过程和A组相同，此后B组靶控输注舒芬太尼0.3 ng/ml[0.03 μg/（kg·min）]和丙泊酚3 mg/L麻醉维持。两组患者术中每隔45分钟间断给予10 mg罗库溴铵，呼吸频率控制在12次/min、潮气量设定8 ml/kg。A组术毕时停止输注瑞芬太尼和丙泊酚，B组术毕前15 min停止输注舒芬太尼。

1.3 观察指标

比较两组术后呼吸恢复时间、麻醉苏醒时间、拔管时间;观察两组患者麻醉前（T1）、气管插管后即刻（T2）、手术开始时（T3）、手术结束时（T4）的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）的变化;于拔管30 min后行Ramsay镇静评分：清醒、烦躁评1分，清醒、安静合作评2分，嗜睡、只能对指令应答评3分，睡眠但可被唤醒评4分，睡眠、呼吸迟缓评5分，深度睡眠不能被唤醒评6分[4];观察术后恶心呕吐发生率。

1.4 统计学处理

本研究所有数据均采用SPSS 18.0进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后呼吸恢复时间、麻醉苏醒时间、拔管时间比较

A组术后呼吸恢复时间、麻醉苏醒时间、拔管时间均短于B组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组血流动力学指标比较

A组患者随着时间推移HR逐渐加快，B组则逐渐减弱;在T4时刻A组HR明显高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）;T1～T4时两组MAP均升高，A组T4时刻MAP明显低于B组，比较差异有统计学意义（P<0.05）;T1～T4时刻两组患者SpO2比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组拔管30 min后Ramsay评分比较

A组拔管30 min后Ramsay评分为（1.24±0.32）分，B组拔管30 min后Ramsay评分为（2.13±0.48）分，比较差异有统计学意义（t=9.878，P<0.05）。

2.4 两组患者术后恶心呕吐发生率比较

A组术后恶心呕吐发生率为7.32%（3/41），B组术后恶心呕吐发生率为12.20%（5/41），比较差异无统计学意义（字2=0.554，P>0.05）。

3 讨论

随着静脉麻醉技术的快速发展，静脉麻醉从传统的单次给药发展到今天的可根据需要调整效应室靶浓度的靶控输注方式，很大程度上避免了气管插管应激、减轻患者麻醉痛苦，明显提高了手术安全性[5]。而阿片类药物瑞芬太尼和舒芬太尼因其自身各自优点而成为腹腔镜麻醉常用药物，使用靶向输注的方式给药更能将药物代谢与麻醉有机结合起来，客观地对两种药物麻醉作用进行比较研究。

瑞芬太尼静脉给药后1 min内能即可达到血药浓度，具有起效快、无积蓄、镇痛作用强、作用时间短等优点，患者能在短时间内恢复意识，且可快速由肾排出体外，血药清除率不依赖肝肾功能，避免了麻醉药物中毒的发生[6-7]。舒芬太尼作为芬太尼的新型衍生物，化学性质与芬太尼相比安全性更高、镇痛强度高于芬太尼5～10倍，且更易于和血浆蛋白结合，药效起效时间明显缩短[8]。

本研究结果显示，在腹腔镜手术中，使用瑞芬太尼麻醉后患者呼吸恢复时间、麻醉苏醒时间、拔管时间均较舒芬太尼短，刘东海[9]观察到靶控输注瑞芬太尼用于腹腔镜手术麻醉患者苏醒期恢复较快，本研究结果与之相近，出现这种差异的原因可能与瑞芬太尼超短效作用相关。有研究指出，静脉靶控输注时间长短并不会影响其代谢速度，即体内无明显蓄积效应，不会对术后苏醒阶段产生不良影响[10]。手术过程中最重要的是保证血流动力学的稳定，本研究中，瑞芬太尼组随着时间的推移HR逐渐加快，舒芬太尼则逐渐加快，各时间点两组患者的MAP均呈升高的趋势，但在手术结束时即T4均降低，且瑞芬太尼组MAP明显低于舒芬太尼组，SpO2在这一过程中变化不明显，表明两种麻醉药物均可保证血流动力学指标的稳定;同时，值得关注的是瑞芬太尼组患者拔管后30 min时Ramsay镇静评分低于舒芬太尼组患者，说明瑞芬太尼组患者术后躁动现象较舒芬太尼严重，瑞芬太尼能增强中枢痛觉敏感性、降低苏醒期镇静已得到临床证实，再加上该药血药浓度半衰期短，停药后患者伤口的镇痛作用短时间内减弱，加重苏醒期躁动发生，本研究结果与报道相一致[11]，且输注时间越长，这种现象越明显。外科手术后患者常有恶心呕吐现象，本研究两组患者均有不同比例的出现该并发症人数，归其原因为阿片类药物作用于阿片受体时均可诱发呕吐。有观点认为阿片类药物致恶心呕吐的概率相似[12]，本研究显示两组恶心呕吐的发生率比较差异无统计学意义，说明两种药物安全性一致，验证了上述观点。

综上所述，瑞芬太尼和舒芬太尼均能快速起效，血流动力学稳定，瑞芬太尼术后苏醒时间早，便于术后神经功能检查判断，但术后易镇痛镇静不足，患者易躁动，舒芬太尼术后呼吸恢复时间、麻醉苏醒时间、拔管时间均相对延长，但可减轻患者术后躁动，保障患者平稳度过苏醒期，临床实际操作中应根据具体手术需要合理选择麻醉药物。

参考文献

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