头颈部肌纤维瘤22 例临床病理分析

何筝 王衎 张建运 王彦瑾 王亮 蔡志刚 单小峰 张雷

肌纤维瘤病由Stout[1]于1954 年首次提出，是一种临床上罕见的间叶组织来源肿瘤，好发于婴幼儿，头颈部是其最为常见的发病部位。肌纤维瘤是此病的单发型(孤立型)病变，较为多见，预后较好。 WHO软组织肿瘤分类(2013 版)中将肌纤维瘤/肌纤维瘤病归入血管周细胞肿瘤[2]。随着学界对本病认识的逐步加深，临床病例报道呈增多趋势，然而尚未对其临床病理特点及治疗原则形成统一的意见。本研究分析了北京大学口腔医院近年来诊治的头颈部肌纤维瘤22 例并复习相关文献，探讨该疾病的临床诊断和治疗原则。

1 材料与方法

1.1 材料

收集2012-12～2016-05北京大学口腔医院诊治术后病理确诊为头颈部肌纤维瘤病例共22 例，回顾其临床、影像及病理资料，随访患者，并进行统计分析。

1.2 方法

所有手术切除标本均使用4%中性甲醛固定，常规取材、脱水、透明、石蜡包埋、组织切片，分别进行苏木精-伊红(HE)染色及免疫组化染色。免疫组化采用MaxVision两步法。检测试剂盒及第一抗体vimentin、SMA、calponin、desmin、caldesmon、S-100、CD-34、Ki67均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。

2 结 果

2.1 临床特点

22 例患者基本资料见表 1，男女比例均等，年龄在1～72 岁不等(平均15 岁，中位6.5 岁)，其中17 位患儿皆不超过10 岁，余均成年。肿瘤发生部位按照频数由高至低依次为下颌骨、下颌牙龈、颌下区、颊部、上颌骨、颈部、咬肌内、颧部、舌和腮腺。其中发生于颌骨内者男性5 例，女性2 例。

18 例患者表现为无痛性肿物或膨隆，病程介于2 周至10 年不等。病变多为类圆形肿物，质地较韧，活动度较差或与部分组织有粘连，少数有自发出血表现，3 例患者表现出肿物的迅速增长，临床初步印象不能除外恶性肿瘤。无家族遗传性相关肿瘤病史。

表 1 22 例头颈部肌纤维瘤临床病例资料

注： +： 局部复发； -： 未复发

2.2 影像学特点

发生于颌骨内的肿物，曲面体层片可表现为类圆形单房密度减低影，亦可见有骨性分隔的多房骨密度减低影，边界清楚，边缘可有部分骨白线包绕(图 1A)。

CT检查显示软组织肿物，密度类似于周围肌组织，一般较为均质，也可伴有中央区钙化，边界清楚，邻近骨组织可见压迫吸收或侵蚀破坏(图 1B)。增强像肿物边缘可见强化。

2.3 病理学特点

大体标本为类圆形肿物，质地较韧，边界清楚，无明显包膜，最大径1.0 cm至6.0 cm不等，平均3.1 cm，剖面实性，灰白或灰红色。

图 1 肌纤维瘤影像学特点

组织切片HE染色(图 2)光镜下可观察到肿瘤细胞及散在的“鹿角样”分枝血管，形成类似“血管外皮瘤”样结构，肿瘤细胞呈双相表现：外周为束状排列梭形细胞，胞浆丰富嗜酸性，长圆形细胞核，染色质呈空泡状；近中心区域肿瘤细胞较为原始，呈圆形或卵圆形，细胞质少，核大而深染。核分裂相罕见。

2.4 免疫组化染色

免疫组化染色显示肿瘤细胞弥漫表达Vimentin、SMA、Calponin(图 2)，阳性率分别为17/18，21/22和11/12。而指标Desmin、Caldesmon、S-100、CD34分别为0/16，0/15，0/18和0/19。肿瘤组织Ki67染色细胞阳性率均在10%以下。

2.5 治疗及随访

按照术式将病例分为2 组：A组(n=14)术式相对保守，包括颌骨内肿物刮治术及软组织肿物边缘外切除术；B组(n=8)术式相对激进，包括颌骨肿物扩大切除截骨术及软组织肿物扩大切除术。

A： 肿瘤细胞呈双相表现，间杂“鹿角样”血管(黑色箭头： 鹿角样血管， HE, ×200)； B： 瘤细胞弥漫表达Vimentin(MaxVision, ×200)； C： 瘤细胞弥漫表达SMA(MaxVision, ×200)； D： 瘤细胞弥漫表达Calponin(MaxVision, ×200)

图 2 肌纤维瘤组织学及免疫组化检测结果

A: The tumor cells arranged in biphasic pattern with “horn-like” vessels(Black arrow： Horn-like vessel, HE, ×200); B: Positive reaction to Vimentin(MaxVision, ×200); C: Positive reaction to SMA(MaxVision, ×200); D: Positive reaction to Calponin(MaxVision, ×200)

Fig 2 Histopathological features and immunohistochemical results of myofibroma

22 例中2 例失访，获得随访资料者20 例，随访时间8～45 个月(平均21 个月)。1 例颌骨肌纤维瘤刮治术后复发，另2 例为软组织肿物边缘外切除术后复发，均属于A组。采用Fisher精确检验两组间(P=0.15)肿瘤复发率无显著差异。

3 讨 论

肌纤维瘤/肌纤维瘤病是一种好发于儿童的间叶组织来源肿瘤，具有良性肿瘤的生物学行为特质，无恶变及远处转移的临床报道。本研究集中关注目前报道最多、临床最多见的单发病例。肌纤维瘤的发病年龄集中于十岁以下儿童及婴幼儿，亦可发生于任何年龄层，成人发病罕见，与国内外系列病例报道及研究一致[3-6]。肌纤维瘤性别比例均等，或男性患者略多于女性[3-4,7]。头颈部是肌纤维瘤最为常见的发生部位，其次为四肢、躯干及内脏，多为皮下软组织肿物，少见于深部软组织及骨内，但本病例研究发现发生于颌骨内者不在少数，尤以下颌骨为著。

常见首发症状为无痛性肿物或膨隆，病程数日至数年不等，通常为浅表肿物，灰红色，质地较韧，边界清楚，活动度差，可至深部骨组织压迫吸收，部分可有一定程度的粘连，发生于深部组织者临床观察不满意。个别病例可因增长速度快、出血等表现误认为恶性肿物。超声检查见高回声团块，内部可见少量血流信号；骨内病变平片检查可见单房或多房密度减低影及部分边缘硬化改变；CT扫描见肿物密度值近似肌组织，可致邻近骨组织压迫吸收，罕有坏死及钙化；磁共振检查T1WI上肿瘤与肌组织等信号或呈低信号，T2WI上可呈高信号，增强扫描肿物边缘可有明显强化[8]。其临床及影像学表现不具有特异性，组织学构象特殊，切取活检难免管中窥豹，亦存在误诊之现象，加之临床医生对此病认识的限制，因此术前诊断存在极大困难。

肌纤维母细胞是一种在形态和免疫表型上介于纤维母细胞和平滑肌细胞之间的间质细胞，通常为胞浆弱嗜酸性，胞核长圆形的梭形细胞，具有Desmin(-)、actin(+)的免疫组化表型[4]。既往因肌纤维瘤的细胞组成将其归类为纤维母细胞性/肌纤维母细胞性肿瘤中的独立病种[9]。尽管人们对肌纤维母细胞做了大量研究，其细胞学来源及功能仍不十分明了。肌纤维瘤/肌纤维瘤病肿瘤细胞围绕薄壁小血管生长排列并呈“双相表现”，形成“血管外皮瘤样的生长模式”(haemangiopericytoma-like perivascular pattern)，瘤细胞间质可见黏液样变性[10-12]。在2013 版WHO软组织肿瘤分类中，依据肌纤维瘤/肌纤维瘤病的组织形态学特点并结合免疫组化相关研究将其列入血管周细胞肿瘤当中，与肌周细胞瘤、血管平滑肌瘤、血管球瘤等构成一类相似形态学谱系的肿瘤[2,12]。病理上需要与肌纤维母细胞病变例如结节性筋膜炎、肌纤维母细胞肿瘤以及孤立性纤维性肿瘤、侵袭性纤维瘤病、黏液瘤、平滑肌肿瘤等鉴别。其中肌纤维母细胞肿瘤临床上多发生于浅表或深部软组织内，极罕见于骨内，镜下可见更为疏松的组织结构及较多的黏液基质，而不能观察到肿瘤细胞的双相形态结构[5,13-14]。形态学表现不典型或诊断经验不足容易造成误诊[15]，诊断依据需综合其组织学表现和免疫组化检测结果做出。

国外个别病例报道了肌纤维瘤病病变自发性消退的现象[3,16-17]，因此有学者提倡“wait-and-see”的治疗策略[15]。然而对于孤立性肌纤维瘤并无类似的病例报道，外科手术仍是目前首选的治疗方案，对于采用边缘外切除或是扩大切除尚存在争议。根据本研究数据不同手术方案对肿瘤是否复发并无显著影响，3例复发患者分别发生于术后5、7、10 个月，均为局部复发，经过再次手术治疗效果好，对远期预后及生活质量无不良影响。头颈部软组织肿瘤边缘外切除或骨组织肿瘤刮治术在功能留存、术后恢复及儿童患者生长发育等方面更具优势。

4 结 论

综上所述，肌纤维瘤是一种良性间叶组织来源肿瘤，好发于儿童及婴幼儿患者，10 岁以下为著。头颈部肌纤维瘤常见发生于下颌骨、下颌牙龈及头颈部表浅软组织内。手术治疗为首选方案，局部病灶切除或颌骨病灶刮治手术预后好。病理诊断需结合组织形态学表现和免疫组化结果。