菌斑控制的个性化指导在牙周维护中的临床效果

李静 李永凯 张奕 刘秋月 张芷玮 向学熔

牙周炎是由牙菌斑生物膜引起的牙周组织的感染性疾病，是导致我国成年人牙齿丧失的首位原因，与全身健康有着密切的关系[1-2]。临床上主要通过龈上洁治术、龈下刮治术和根面平整术(subgingival scaling and root planing，SRP)清除菌斑达到控制炎症目的，但长期疗效的维持还有赖于高质量的菌斑控制，尤其是患者自我口腔清洁的效率，包括牙刷、牙缝刷、牙线等洁具的规范使用以及良好口腔卫生习惯的养成[3-5]。需要医患双方的共同努力和坚持，需要患者对疾病的发生、发展、维护等有正确的认知，需要有效的口腔卫生措施来保证，需要患者树立终身牙周维护的信念，也需要医生的科学指导、鼓励和督促。在第三次、第四次全国口腔健康流行病学调查资料中显示35～44 岁年龄组的牙石检出率分别高达94.15%、97.3%，牙龈出血的检出率为77.3%，87.4%，牙周病发病率达70%～85%，多数患者对粗略的口头表述或牙列模型演示未能确切理解[6]，应用于口腔环境时，常因不能正确操作而使得口腔状况不容乐观，影响牙周疗效的保持。

本研究旨在从临床实际问题出发，通过严格单盲随机对照试验探讨常规口腔卫生宣教结合菌斑控制的个性化指导在牙周维护中的临床疗效。以探寻一种合适的口腔卫生宣教模式。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取就诊于重庆医科大学附属口腔医院牙周科被诊断为慢性牙周炎(chronic periodontitis，CP)的患者61 例，其诊断标准严格遵循1999 年牙周病分类国际研讨会所制定的标准[7]。纳入标准：①初次就诊菌斑指数(plaque index,PLI，Turesky改良Quigley-Hein,1970)≥3；②口内剩余牙数不少于16 颗，每个象限至少有1 颗磨牙，且有1 个位点探诊深度≥5 mm，附着丧失≥1 mm，全景片证实有邻间牙槽骨吸收；③就诊前1 年未进行牙周治疗，3 个月未服用抗生素；④无明显错颌畸形、局部无明显菌斑滞留因素(如不良修复体、悬突、解剖异常如釉突)；⑤不吸烟；⑥无全身系统性疾病疾病，无影响手部动作灵活性的疾病或弱智的患者。所有的受试者均签署知情同意书，本研究获得重庆医科大学附属口腔医院伦理委员会批准。

1.2 研究设计

1.2.1 试验设计 将61 例慢性牙周炎患者区组随机化分组为实验组(30 例)和对照组(31 例)，又按牙位分布细分为实验组前牙和实验组后牙，对照组前牙和对照组后牙，所有患者龈上洁治1 周后的探诊深度(probing depth,PD)、附着丧失(attachment loss,AL)、探诊出血(bleeding on probing,BOP)、菌斑指数(plaque index,PLI)、出血指数(Bleeding Index,BI, Mazza,1981)、口腔卫生行为(每天刷牙次数、每次刷牙平均时间、每周使用牙线次数)、主观症状(刷牙出血、口臭)作为基线，随后行牙周基础治疗，主要包括龈下刮治术和根面平整术(subgingival scaling and root planning，SRP)。

1.2.2 质量控制 2 名牙周专科医师分别实施所有患者检查和治疗，其不知晓分组与干预情况。所有检查者自身一致性检验Kappa值均在0.9以上。

1.2.3 试验方法 龈上洁治后1 周，对照组行常规口腔卫生宣教，内容包括讲解牙菌斑的形成、危害、牙齿模型演示刷牙、牙线、牙间隙刷的正确使用，实验组行常规口腔卫生宣教+结合菌斑显示剂的个性化指导，结合菌斑显示剂个性化指导步骤：①患者自带牙刷，牙线、牙间隙刷并于口内教会其使用方法；②全口牙齿涂布菌斑显示剂(批号：7P131，日本松风株式会社)，面对镜子，让患者认识菌斑，强调菌斑滞留位置；③患者按前面所教方法立即刷牙直至显示剂完全去除，操作过程中给予纠错和正面强化，再次面对镜子对比前后卫生状况，留下印象；④电话1 周2 次监督和鼓励口腔清洁，每天早晚各1 次，每次时间不少于3 min；⑤参考小西浩二的训练方法[8]，1 周复诊1 次，连续5 周重复上述步骤直至复诊染色菌斑百分率在10%以下且形成习惯。

1.3 评价方法

基线、牙周基础治疗结束后第2月、5月和8月再次检查和记录PD、AL、BOP、PLI、BI，统计时选用基线PD≥4 mm位点，于基线和8 月记录口腔卫生行为和主观症状。

1.4 统计学方法

本研究应用SPSS 24.0对数据进行统计分析。选择重复测量的方差分析研究实验组、对照组的前牙和后牙在PD、AL、BI、BOP、PLI等指标上的差异和走势，并根据运算结果在GraphPad Prism 7软件中绘制时序折线图，进而比较实验组和对照组的差异、前牙和后牙的牙周指标各个时段变化量上的差异，服从正态分布，选择配对样本t检验比较差异；不服从正态分布，则选择配对样本的非参数检验比较差异；口腔卫生行为选择独立样本t检验；主观症状组间和组内比较分别采用卡方和配对卡方检验；一般资料的计量资料选择独立样本t检验，计数资料选择卡方检验，等级资料选择独立样本秩和检验，显著性水平为0.05。

2 结 果

研究过程中对照组中1 例失访，实验组2 例各因工作调动和手术治疗而排除，最后纳入统计的患者61 例，位点2 006 个，年龄26～61 岁，一般资料见表 1。

表 1 实验组与对照组的年龄、性别、教育程度比较 (n=61)

Tab 1 Comparison of age, gender and education degree between the experimental group and the control group (n=61)

实验组与对照组在基线、2 个月时PD、AL、BOP、PLI、BI均无统计学差异(均P>0.05)，8 个月时均有差异显著(均P<0.05)，2、5、8 个月相比基线均明显下降(均P<0.05)，2 个月时下降量达最大(表 2)。

PD在2、5、8 个月的实验组前牙与实验组后牙，5、8 个月对照组前牙与对照组后牙、5月实验组后牙与对照组后牙均存在显著差异(均P<0.01)；BI在5月实验组后牙与对照组后牙，8 个月对照组前牙与对照组后牙均存在显著差异(均P<0.05)；BOP在5月时实验组前牙与实验组后牙、对照组前牙与对照组后牙、实验组前牙与对照组前牙、实验组后牙与对照组后牙均存在显著差异(均P<0.05)；PLI在5月实验组后牙与对照组后牙存在显著差异(P<0.05)。

Tab 2 Periodontal indexes of the 2 group at different time points (mm，

表 3 2 组间的日常口腔习惯比较

注： a： 8 个月复查与基线相比有统计学意义； b： 组间比较有统计学意义

表 4 实验组与对照组刷牙出血和口臭的比较 (n=61)

Tab 4 Comparison of bleeding on tooth brushing and halitosis between the 2 groups (n=61)

2 组口腔卫生行为8 个月时较基线均有统计学意义(P<0.05)，组间比较(P<0.05)，2 组主观症状8 个月时相比(P<0.05)，对照组口臭改善情况与基线比较改善不明显(P>0.05)(表 3～ 4)。

3 讨 论

本实验采用单盲随机对照研究，探讨常规口腔卫生宣教结合菌斑控制的个性化指导在牙周维护中的临床疗效，结果显示：2 组在治疗后的2 个月各牙周临床指标相比基线明显下降(P=0)，炎症得到良好的控制，各组别无显著差异(P>0.05)，这主要取决于SRP去除菌斑的效应，但随着时间的推移，实验组疗效的维持明显优于对照组，实验组各牙周指标在观察期内持续缓慢下降，但对照组在后期有轻度的反弹，表明积极治疗后的效果如果没有严格的菌斑控制容易再度复发，但若能坚持有效的菌斑控制，病情将会保持稳定，有关研究证实经过有效的治疗和维护，4到6周病情会发生明显改善，其牙周组织的改建和修复可以持续到8 个月～1 年，与本研究结果较为相似[9-10]。

刷牙出血：2 组与治疗前比，8 个月组间比P<0.05；口臭：实验组8 个月与基线、与对照组比P<0.05，对照组8 个月与基线比P>0.05。

前牙的解剖形态和在口腔所处位置较后牙更有利于菌斑的去除和口腔卫生措施的干预，而后牙根分叉区窄，影响龈下刮治器械工作刃进入，因此，后牙对基础治疗的反应常不如前牙。赵溪达等[11]的研究认为前牙组的改善较前磨牙组和磨牙组更明显。同时，后牙视野和位置受限，患者掌握有效菌斑控制方法显得更为重要，否则牙菌斑的堆积将会引起炎症的复发[12-14]，本研究发现对照组前牙AL、对照组后牙的AL、BI、BOP、PLI在2、5、8 个月、对照组前牙的BOP、PLI在5、8 个月、对照组后牙PD在5 个月开始回弹。

良好的口腔卫生习惯养成和坚持是维持牙周疗效的关键，有效的菌斑控制会降低炎症的复发，减轻刷牙出血和伴随的口腔异味，维持牙周健康[15]。

本研究结合菌斑显示剂在患者口内行个性化的口腔卫生宣教，比常规宣教更具针对性，继而患者利用所给予的指导立即实施菌斑清除[16]，并通过强化和督促以及清洁前后对比加深患者对控制菌斑重要性的认识，提高菌斑去除效率[17]，以利于牙周疗效的长期维持，同时，也可减少复诊次数和延长间隔时间，避免反复的刮治引起焦虑感[18-19]，改善患者的就医体验。