初诊高血压患者，你需要注意啥

◎文／云南省第二人民医院心内科副主任 陶四明

据《中国居民营养与慢性病状况（2015年）》报道，自1958～2012年，我国高血压患病率已由5.1%上升至25.2%，呈现出不断上升趋势，情况堪忧。估计我国高血压患病人数已达 3.0亿，患病率不断上升与高血压控制率低形成明显矛盾，已成为我国家庭和社会的沉重负担。繁重的诊疗任务促使高血压患者最佳的控制模式已由综合医院诊室诊疗指导模式变成在专业/社区医生的指导下患者的自我管理模式。

高血压治疗强调个体化，因此推广高血压防治理念，改变患者的自我诊疗误区尤为重要。在此，我们就一起谈谈患者初诊为高血压时所需要了解的相关知识。

正确选择血压测量时间至关重要

人体的生理变化具有生物周期性，在生物钟的控制调节下，24小时内人体的许多生物指标如体温、血糖和激素水平等都具有节律性和峰谷值，人的血压也具有这种生物节律性。根据生物节律性的不同，血压可分为杓型高血压和非杓型高血压。大部分人的血压是杓型高血压，即24小时内血压呈“两峰一谷”的状态波动，从清晨起，收缩压迅速升高20～50毫米汞柱，舒张压升高10～15毫米汞柱，分别在6～10时、16～18时出现2个高峰，而从18时起则开始缓慢降低，于凌晨2～3时降至最低，血压由日间的峰值降低10%～20%。因此，根据血压“双峰一谷”的特点，一般建议每天测血压3～4次，清晨起床7～8点间，上午10～12点，下午4～6点，晚间10:00或上床休息前，四个时间段的血压覆盖了晨间血压，上午血压高峰，下午血压高峰及进入血压低谷前的血压变化特点。选择正确时间测量血压，能真实反映患者血压情况，为降压药的选择提供重要依据。

无症状不代表不是高血压

临床上，经常有患者因体检发现血压增高来就诊，当被医生告知为高血压时，常感到迷惑甚至责备医生“我没有任何感觉，怎么说我是高血压患者”“我朋友高血压常感头晕，头痛”……然而临床上，高血压常被称为“无声的杀手”，没有症状，不代表不是高血压。少数患者可能有头晕、头痛、眼花等，但没有症状，不代表没有危害，无症状的高血压不代表不需要治疗。增高的血压得不到控制，可持续影响全身各处重要器官功能，最终引起相关严重并发症。因此，不能以有否症状来判断是否是高血压患者，更不能因为无症状而拒绝治疗。

测量血压，心态要摆正

测量血压的次数不宜过频。一些患者可能一想到血压高就去测量，导致测量次数过频，这样容易导致焦虑，不利于高血压的治疗。

不要过分计较某一次血压的异常。由于血压本身就有昼夜节律的变化，同时多种因素可导致血压升高或降低，因此某一次测量血压的异常值不能代表真实的血压水平。

夜间血压的测量应在家人的帮助下进行。一些患者半夜醒来就着急起床测量血压，还有些患者为了测量夜间血压专门设置闹钟，这种破坏了夜间生理状态而测量出来的血压值不能代表真实的夜间血压值。

初诊高血压患者需要做哪些检查

高血压既可由很多原因和疾病引起，同时又作为诱因导致心、脑、肾损害和外周血管疾病。另外，高血压患者中有相当一部分人可能患有糖尿病、高脂血症等其他疾病，这些疾病又是心脑血管疾病的危险因素。所以患者被初诊为高血压时医生会建议完善以下3方面检查：①原发性和继发性高血压鉴别诊断，即高血压的患病原因；②是否有血脂、血糖异常；③是否已经发生重要器官损伤或存在糖尿病或其他并发症。

具体的检查项目及相应临床意义如下：

血常规：高血压伴血常规异常，提示可能存在甲亢、真性红细胞增多症等导致的继发性高血压，也可预示高血压非常严重，已造成肾功能衰竭，导致肾性贫血。

尿常规：尿常规异常，提示可能存在肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等造成的继发性高血压。若尿中伴微量蛋白，提示高血压合并肾脏早期损害，治疗重点除降压外，还应改善肾功能。

空腹血糖：这项检查的意义在于及时发现糖尿病。若患者存在糖尿病肾病，初诊高血压可能是糖尿病造成的。高血压合并糖尿病是一种危险的组合，发生心血管危险是普通人群的4～8倍，总死亡率增高4～5倍。

血脂：如果结果异常，则提示高血压可能合并冠心病、脑梗死等，易诱发心脑血管恶性事件，建议这部分患者进行详细检查。即使检查后未发现心脑血管疾病，也应给予降压调脂治疗，否则冠心病、脑卒中的发生风险升高。

血钾：高血压伴低血钾提示原发性醛固酮增多症，而伴高血钾提示肾功能异常，可针对诊断选择特殊治疗。

血尿酸：高血压伴高血尿酸提示高血压可能是痛风性肾病造成的。需要注意的是，高血压伴高血尿酸可增加心血管疾病风险。在治疗时，不要应用双氢克尿噻等增加尿酸的药物。

血肌酐：高血压伴肌酐异常提示患者肾功能出现异常，显示高血压处于高危或极高危。若伴尿毒症时，单纯药物降压效果差，需要辅助透析治疗。

同型半胱氨酸：高血压伴高同型半胱氨酸也称H型高血压，提示发生脑卒中的危险性极高，在常规降压的同时，可加用叶酸联合治疗方可达到良好的效果。

心电图：此项检查可较早发现高血压对心脏的损伤，并通过观察心肌缺血、心律失常的情况，评估危险性。

初诊高血压患者如何治疗

生活方式干预：生活方式干预是所有高血压患者的治疗基石。高血压患者应控制体重，注意膳食平衡，控制高热量食物，适当控制主食；规律运动，每周进行3～5次中等强度的有氧运动；减少钠盐摄入，使用可定量的盐勺，少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品，减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量；戒烟，禁酒或限酒；改善睡眠和注意保暖等。

把握药物治疗的时机：根据医生对病情进行危险分层后，低危患者先予以1～3个月的生活方式干预如健康饮食、规律运动、戒烟限酒、保持理想体重、改善睡眠和注意保暖等；中危患者可进行数周的生活方式干预，若血压仍不能得到满意控制，即应启动药物治疗；高危患者应立即予以药物治疗，同时进行生活方式干预。

合理选择降压药：为有效、平稳控制杓型高血压者的血压，建议选择中长效降压药（一日仅服1次或2次）的降压药如氨氯地平、缬沙坦、卡维地洛、雷米普利、拉西地平等。晨起7时左右为最佳服用时间，如每日服用2次，则以晨7时和下午3～6时为好。一般杓型高血压患者切忌在睡前或夜间服用降压药，容易因血压过低导致脑动脉供血不足而诱发缺血性脑卒中。此外，有少部分人血压于夜间降低小于10%或大于日间血压20%，血压曲线呈非杓型曲线，称为非杓型高血压。对于非杓型血压者，应于晚间睡前服药。大多选用长效降压药如培哚普利、美托洛尔缓释剂、卡维地洛、氨氯地平、地尔硫卓缓释剂、缬沙坦等，这样可使药物的血浆峰浓度与血压的高峰基本同步或相遇，达到理想的降压效果。

谨遵医嘱用药：得了高血压就要一辈子吃药吗？血压高了就吃药，不高可以不吃吗？这些是初诊高血压患者中最常问的问题。在此告诫高血压患者，高血压的药物治疗需要做到：①谨遵医嘱用药，不擅自停药、换药、改变服药次数和剂量。②按医生随访周期回访，如果对治疗有疑问，及时咨询医生。③坚持长期服药，高血压治疗是个长期过程，因此需要坚持长期规律服药。