慢阻肺的康复治疗，您了解多少

◎文／北京朝阳医院呼吸与危重症医学科主任医师 王 雯

首都医科大学临床医学系 邹聪颖

慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢阻肺，是一种进行性疾病，其特征是慢性气道炎症和持续存在的气流受限，典型的症状包括呼吸困难、持续的咳嗽和痰液增加等。COPD已成为全球性健康问题。据全球疾病负担研究项目预估，2020年COPD将位居全球死亡原因的第3位（约有450万人死亡） 。最新研究显示，我国40岁以上人群中COPD患病率为13.7%，严重危害人类公共健康，给社会及家庭带来沉重的经济负担。

什么是肺康复？

药物疗法是COPD的基本治疗措施，而肺康复是以COPD为主的慢性呼吸系统疾病的非药物疗法之一。肺康复是基于全面评估患者，然后对患者进行个体化治疗的一种综合性干预，其中包括运动训练、教育和行为改变，旨在提高COPD患者的生理和情感状况，并且促进长期坚持增强体质的行为。对不同阶段的COPD患者进行个体化肺康复训练有助于减少患者呼吸困难症状、防止急性加重、预防与治疗并发症，减少住院次数，提高生存质量。

肺康复包括哪些措施？

肺康复包括运动训练、健康教育、营养干预和社会心理支持。

运动训练

COPD患者常因呼吸困难和骨骼肌功能障碍而减少活动，容易形成久坐不动的生活方式。运动训练是肺康复的基础，包括以下内容：

1. 上肢训练和下肢训练

运动方式包括举重物、哑铃操、扔球，慢走、跑步、游泳、爬楼梯、平板运动、功率自行车等。下肢耐力训练是其主要内容。有氧运动是一项安全有效的措施，无论轻、中、重度COPD患者，定期进行上、下肢有氧运动训练是最重要的康复训练方法。有氧训练要注意科学性和特异性，其运动处方需考虑训练的强度、频率、持续时间和方式。运动训练也适合年龄较大和病情较重患者。

一项研究显示，对健康状况较差的年龄在80岁以上的COPD患者实施以运动训练为基础的综合康复方案6周后，患者肌力、步行速度及爬楼梯的能力明显提高。对有呼吸困难和慢性低氧血症的老年患者，应用助行器可减少肺通气需要和提高训练效率。运动训练虽不能从根本上解决呼吸功能障碍，但规律的有氧运动，能提高患者自我保健能力和有效的活动能力，减轻心理障碍，最终改善生活质量。

2. 呼吸肌训练

呼吸肌包括肋肌和膈肌。常用的呼吸肌训练的方法包括：

①缩唇呼吸：患者舒适体位，放松全身肌肉，闭嘴用鼻轻轻吸气，呼气时口唇缩小呈吹口哨状，慢慢将肺内气体轻轻吹出，每次呼气持续4～6秒。每天练习数次，5～10分/次，同时收缩上腹部，呼气时缩唇程度由患者自行调整，甩手运动联合缩唇呼吸能够改善患者的肺功能指标和生活质量评分。

②腹部呼吸：患者取坐位或仰卧位，左手放在胸前，右手放在上腹部，吸气时腹部膨隆，右手随之浮起，呼气时腹部塌陷，右手随之向胸、背部方向给以一定压力，帮助膈肌回复，整个呼吸过程左手几乎不动，循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。2～3次/天，10～20分/次。长期的腹式呼吸训练能够明显改善患者肺功能、呼吸困难评分。

③全身呼吸体操：包括气功呼吸体操、瑜伽呼吸体操、六字诀呼吸操、经络锻炼呼吸操等。此类呼吸操更符合我国老年人养生理念，易于推广，长期坚持锻炼能够预防呼吸肌疲劳，调节情志，提高体力和运动耐力。

3. 氧疗/无创通气

氧疗已被证明可以提高低氧血症患者的生存率，同时长期氧疗能明显改善患者焦虑或抑郁状态。因此，家庭氧疗被誉为COPD缓解期治疗的一场革命。一般氧疗的氧源为家庭制氧机或压缩氧气钢瓶，采用双侧鼻导管吸氧，氧流量为0.5～2.5升/分钟，每天吸氧累计时间超过12小时。而氧疗的疗效与每日吸氧的时间成正相关，很多患者依从性差，很难达到12小时，效果欠佳。因此，加强健康宣教，让患者充分了解氧疗的重要性，甚至加强监督、定期回访也是康复医师工作之一。

合适的氧气“处方”将有助于了解患者的需求，使患者拥有更好的生活质量。无创正压通气(NPPV)，其中双水平正压通气是目前临床常用的通气模式，可通过有效的压力水平改善COPD合并有高碳酸血症患者的生存。

健康教育

对COPD患者进行健康教育旨在积极改变患者的不良习惯和行为，具体包括让患者了解COPD的基本知识及药物的选择，严格戒烟，吸入性药物的正确使用，增加服药依从性，保证合理膳食，正确使用氧疗，呼吸肌训练器及辅助通气设备等，保持积极的生活方式。健康教育的形式可采用讲座或发放宣传小册子，播放视频及现场示范，电话回访，建立COPD俱乐部等方式进行。

营养干预

多数COPD患者存在营养不良，身体消瘦和肌肉萎缩，而体重过轻的患者预后较差。营养不良可削弱患者的免疫功能，不利于COPD患者肺功能的康复，增加其发生感染及呼吸衰竭的可能。对于营养不良的患者，营养支持可能改善呼吸肌力量和整体健康状况。合理的营养支持十分重要。营养支持可增强免疫力，提高患者抗病能力，延缓肺功能下降，减少急性发作次数，提高患者的生活质量 。临床营养学推荐合理膳食搭配、少食多餐、多食新鲜果蔬及优质蛋白，根据患者每天的活动及病情变化及时调整能量需求，可适当给予高脂肪、低糖类及蛋白质饮食，对于重度营养不良患者则需肠外营养支持。

社会心理支持／干预

COPD常呈进行性加重。研究调查发现，COPD患者的抑郁症发病率是普通人群的2.5倍。患者经常感到焦虑、抑郁、恐惧，应教会患者情绪减压。患者应学会更好地调节情绪，改善抑郁和焦虑状态，也有利于促进患者在康复过程中克服负面情绪，使其生理与情感处于一种良好的状态。

心理干预的一些常用方法：①情绪管理和控制：热情与患者交谈，倾听患者诉说病情或其他内容，鼓励患者继续治疗，让患者看到希望。②启发性心理放松治疗：列举周围同类疾病患者取得良好康复效果的例子，让患者从中得到激励，重拾生活信心。③开展文娱活动。

研究已经证实COPD肺康复的远期疗效显著，运动训练、宣传教育、营养干预和社会心理支持等肺康复治疗能帮助患者提高运动能力，减少呼吸困难症状，帮助患者洞察疾病的进程，促进健康的生活方式。不仅如此，还能降低肺部并发症发生风险和延缓COPD患者肺功能下降。因此，制定COPD肺康复个体化方案，提高患者依从性及完善评价指标将是今后的研究重点。