预防护理干预对老年患者外科术后下肢深静脉血栓形成的影响

李 毅

下肢深静脉血栓（DVT）是由于血液在下肢深静脉系统异常凝结，致使下肢静脉回流发生障碍。Virchow理论认为形成主要原因是静脉血流缓慢，血管壁受损以及血液处于高凝状态所致[1-2]。主要临床表现为患肢肿痛、浅静脉怒张、体温升高,是外科术后一种较为常见的并发症,尤其是老年患者更为多见。在血栓形成的急性阶段如不能得到及时诊断和治疗，血栓的脱落会造成患者的肺、脑等重要脏器的栓塞而死亡[3]。我们选取2013年4月—2017年6月于我院收治的94例老年术后患者作为研究对象, 以探讨预防护理干预措施对降低DVT发生的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年3月—2017年3月在我院收治的老年术后患者94例，随机分为对照组和观察组。对照组为常规护理组：47例，男26例，女21例；年龄55～71岁，平均年龄（67.2±4.2）岁。观察组为预防护理组：47例，男23例，女24例；年龄在55～74岁之间（69.5±5.4）岁。

对照组患者中行胃肠外科手术18例，下肢骨折复位内固定手术6例，心胸外科手术5例，泌尿外科手术3例，妇科腹部手术15例；观察组患者中行胃肠外科手术21例，下肢骨折复位内固定手术4例，心胸外科手术4例，泌尿外科手术5例，妇科腹部手术13例。两组患者在年龄、性别、疾病、止痛泵的应用等一般资料方面经t检验或卡方检验比较，无显著差异，具有可比性。具体结果见表1。所有患者术前、术后 5、10 d 均作彩色多普勒超声检查下肢血流情况，以确定是否有DVT形成。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）55岁以上的老年术后患者；（2）患者无语言和交流障碍，能够很好的与医务人员进行交流和沟通，依从性良好；（3）患者签署书面知情同意书，自愿参加本次研究。排除标准：（1）凝血机制明显异常者；（2）有精神疾病史依从性较差者；（3）合并有严重的糖尿病、冠心病、高血压等慢性疾病者；（4）外伤或术中导致大血管损伤者；（5）既往有下肢深静脉血栓史者。

1.3 治疗护理方法

1.3.1 对照组 47例患者予以常规护理，换言之，涉及到的所有护理措施均遵照医师指示进行。由责任护士协助患者摆放体位，常规吸氧，监测生命体征，开放静脉通道；遵医嘱予以必要的抗凝治疗。

1.3.2 观察组 47例患者予以预防护理措施。预防护理实施方法：（1）确定预防护理问题: 评估老年患者DVT的高危因素，主要包括下肢静脉曲张、血栓史、慢性静脉炎、心血管疾病、肥胖等，以患者出现的各种并发症为依据，明确预防护理的具体问题所在。（2）寻找预防护理支持依据： 明确DVT是术后发生率最高的一种并发症，其不仅对患者下肢活动产生严重影响，还可能导致患者永久丧失劳动力，栓子一旦脱落还可能导致肺栓塞等猝死。通过应用网络进行文献检索、翻阅权威性著作资料、与临床相关科室共同探讨、和其他医院交流学习等方式寻找循证支持，并对其进行科学系统评定，确保获得的证据真实有效，并将其作为最佳证据指导具体的临床护理措施。（3）严格评估:组织全科医护人员对信息的可靠性、实用性、安全性进行分析和评价，共同制定预防下肢DVT的护理方案。（4）临床应用：将制定的护理方案应用于临床，认真实施。（5）总结经验：边应用边总结经验,充实并修正方案,使其更完善、实用。

具体内容：（1）心理干预 高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、心功能不全、有血栓史及严重外伤史等均为DVT的高危因素[4]。因此对高危因素的患者，针对性进行健康宣教和护理干预；做好患者心理护理，鼓励患者保持良好的心态，向患者及家属讲解下肢DVT的形成原因、症状、发生率, 强调其危害性, 使患者及家属引起足够的重视,积极主动配合各项干预措施，早期采取护理及药物干预，以预防DVT形成是极为必要的[5]。（2）饮食干预 指导患者膳食平衡，进食低盐低脂的清淡饮食，如水果、蔬菜、粗粮等；增加芹菜、白菜、萝卜等纤维素食物的摄入，保持大便通畅，避免用力，增加腹压，同时可降低血黏度，软化血管，增加血流速度，防止血栓形成；同时要求患者戒烟，以减少尼古丁对血管的刺激收缩作用，减轻其对血管壁细胞的损伤。注意肢体保暖，避免因冷刺激引起血管痉挛引起血流淤滞。（3）体位干预 术后需卧床的患者，需将患肢抬高，保持患肢高于心脏水平20～30 cm，并微屈膝关节15°，注意不要在腘窝或小腿下单独垫枕以免腘窝受压，影响小腿深静脉回流。（4）被动运动干预 责任护士示范指导陪护人员为患者被动活动双下肢。方法：一手抬高足部, 另一手环绕小腿，手掌贴比目鱼肌与腓肠肌，由踝关节至膝关节上下按摩；再以双手环绕大腿，自膝关节至腹股沟上下按摩。10 min/次，每30 min 1次，双下肢轮流进行。力度适中，以产生热感、不影响伤口张力、不损伤肢体皮肤为宜。术后6 h即可按摩，1次/h。夜间睡眠时适当延长间隔时间。同时术后第2天开始辅助CPM功能锻炼和足底间歇充气压力泵（IPC）治疗2次/d，每次锻炼30 min，促进下肢静脉血流加快，有效降低下肢DVT的发生。（5）主动运动干预 针对术后患者制订个性化、针对性的主动运动指导方案，术后鼓励患者早期主动活动。左侧卧、右侧卧、仰卧每30 min更换1次，主动伸屈下肢，活动足趾及做踝关节环绕动作，约每30 min 1次，5～10 min/次，以患者不感劳累为宜。虚弱者每1 h被动活动1次，10 min/次。同时鼓励卧床患者早期行踝泵训练和股四头肌收缩训练，每次10 min～20 min，3次/d，活动量逐渐增加，使下肢静脉血流加速，对淤血排空起到明显的促进作用，加速肢体远端血液循环，达到预防血栓形成的效果。（6）药物干预 常规使用抗凝疗法，以降低血液的高凝性，常用药为小剂量低分子肝素钙，以降低DVT和致死性PE发生的作用，禁止长期应用止血药。抗凝药使用过程中，严密观察静脉穿刺部位有无渗血，皮肤黏膜、牙龈有无出血点，有无血尿、便或痰中带血；定期复查凝血酶原、血小板、出凝血时间。（7）静脉穿刺干预 尽量避免下肢静脉输液，不要反复穿刺，以维护下肢静脉血管内壁的完整性。如果必须进行股静脉穿刺，要尽早拔除，缩短留置时间。尽量缩短扎止血带的时间，以减轻对局部和远段血管的损害。严格掌握药物的性质，避免对血管壁有刺激的药物，液体输入不畅时，不可挤压和加压输液。输液过程中应经常巡视，及时发现药液外渗现象，当静脉穿刺处出现红、肿、热、痛时应及时拔针，并使用50%硫酸镁湿敷处理。1.4 观察指标 对两组患者护理之后下肢深静脉血栓发生率（%）和住院时间（d）进行统计，并实施组间比较，以此评定护理效果。

1.5 统计学方法 利用统计学软件SPSS21.0处理分析所有数据，并进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组47例患者，2例出现肌间静脉血栓，所有患者平均住院日为（9.7±4.2） d；对照组47例患者，11例出现下肢静脉血栓（肌间静脉血栓6例，腓静脉血栓2例，腓静脉合并腘静脉血栓1例，胫后静脉血栓2例），所有患者平均住院日为（16.4±5.1） d，两组比较有显著差异（P＜0.05）（表2）。观察组和对照组下肢深静脉血栓的发生率 分 别为 4.2%（2/47）、 23.4%（11/47）， 组间比较，观察组低于对照组，差异具有统计学意义(χ2=5.513，P=0.019 ＜ 0.05）（表 3）。

表2 两组护理模式下住院时间的比较

表3 两组护理模式下术后深静脉血栓发生率（%）比较

3 讨论

下肢深静脉血栓是最常见的一种外科大手术后并发症，原因主要为血流减慢、血液高凝状态及血管内膜损伤。近年，随着人口老龄化，涉及到胃肠外科、骨科、心胸外科、泌尿外科、妇科等手术的老年患者呈逐年增多趋势，这些老年患者常合并高血压、高血脂、冠心病、糖尿病等疾病，血液黏稠度较高，又加之高龄患者血管脆化，血管壁易受损伤，且术后康复较慢，卧床时间相对较长等诸多因素，增加了老年患者术后DVT的发病率[6]。所以老年术后患者成为DVT高发人群， 如果不能采取有效预防措施，其发生率将明显增加。除导致血管病变肢体功能完全或部分丧失外，还同时伴有肺动脉栓塞等严重并发症的风险[7]。因此，早期应用科学有效的护理干预措施积极预防是极为必要的。

传统护理模式常常是以个人经验为主，强调以护理理论为基础，以临床护理经验为指导。加拿大学者Guyatt于1991年最先提出了循证医学（EBM）这一术语后，预防护理理念应运而生[8]。这一护理理念强调在整合患者愿望和临床研究资料的基础上，通过结合实践，并在明确常见护理问题之后制定一系列预防性、针对性的护理对策[9]。即以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找证据，并以护理人员长期积累的临床经验为基础，对患者的实际情况进行综合评估，将护理实践和护理研究进行紧密结合。相比于传统的常规护理，预防护理更具整体性、实用性和针对性。其可根据每位患者的病情需要制定和落实相应的个体化护理措施，目的在于帮助患者改善病情，降低并发症的发生率，缩短其住院时间，从而有效避免了仅凭临床经验或沿用传统模式进行护理的盲目性和主观性，使护理工作更加有证可循，有据可依[10]。

针对老年患者下肢深静脉血栓形成的高危因素，我们制定出预防护理干预的方法。对患者进行心理干预的同时,做好饮食干预，指导患者平衡膳食。术后根据患者的具体情况积极科学地采取主动或被动躯体及肢体活动，力求使患者尽早地投入到康复运动中，避免了患者因疼痛或担心锻炼会影响伤口愈合而拒绝康复治疗。一方面促进血液循环，减少血栓形成，同时减轻了肢体疼痛，增加患者的安全感与信任感，使患者的依从性显著升高。

由本组实验结果可知，观察组下肢深静脉血栓的发生率和住院时间均显著低于对照组，组间存在的差异具有统计学意义（P＜0.05）。说明采用科学合理的预防护理手段干预, 能有效降低老年术后患者下肢DVT发生率，有利于护理工作质量的提高，值得临床选择和进一步推广。