经关节空心拉力螺钉固定治疗Lisfranc损伤

王玲儿

Lisfranc损伤（跖跗关节脱位及骨折脱位）临床相对少见，因局部解剖结构较为复杂，损伤机制多样，普通X线检查在临床上漏诊或误诊率较高，未经正确的治疗会造成严重的足部功能障碍和畸形[1]。目前大多数学者认为，切开复位坚强内固定和解剖复位是Lisfranc损伤治疗的金标准[2-5]。经关节空心螺钉固定治疗Lisfranc损伤，具有创伤小、愈合快、费用低和并发症少等特点[5-6]，但其安全性文献报道目前尚未统一[7-8]。2012年5月—2015年9月，我院采用3.0 mm空心拉力螺钉经关节内固定治疗Lisfranc损伤30例，疗效和安全性满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共30例,男24例，女6例；年龄24～61（平均38.3）岁。交通事故伤10足，高处坠落伤8足，碾压伤2足，运动损伤10足。左侧18足，右侧12足。主要临床表现症状均为中足疼痛、活动受限，主要体征是中足关节存在肿胀、足底瘀斑；足中部内侧缘出现膨隆，第1、2跖间隙增宽。27足为闭合性损伤，伤后至手术时间为6 h～16 d，平均11.5 d。3足为开放性损伤，均为Gustilo标准[9]Ⅰ型，均在伤后6～12 h手术，平均7.1 h。常规摄正、侧位及45°斜位X线片和CT。根据Myerson等[10]分类系统，A型5例5足，B1型7例8足，B2型14例15足，C1型5例5足，C2型3例3足。严重Lisfranc 关节内粉碎性骨折13例13足。合并跖骨干和基底骨折15足，骰骨骨折1足，舟骨骨折1足，楔骨骨折3足，同侧下肢多处骨折6足，对侧下肢多处骨折4足。

1.2 手术方法 闭合性损伤术前行闭合复位并临时石膏夹板固定，抬高患肢冰敷等，减少软组织水肿。待软组织肿胀消退、皮肤皱褶出现后行手术治疗。开放性损伤均急诊手术。合并伤均根据情况行内固定手术。

硬膜外麻醉，仰卧位，根据损伤程度及损伤部位，常规取第一、二跖骨间主切口处作长约4cm切口，暴露第1、2跖跗关节。第四、五跖骨间为辅助切口，两切口间距≥3 cm，必要时加足内侧切口协助。直视下复位第2跖骨基底与中间、外侧楔骨组成的关节，彻底暴露受累关节，清除关节间不能复位的骨碎片、软骨以及软组织。依次复位第一、三、四、五跖骨及其对应的跗骨。先由内侧楔骨至第二跖骨底固定1枚空心螺钉，稳定Lisfranc关节，再由第一、三跖骨近端固定相对应楔骨前端，然后固定第四、五跖骨与骰骨组成的外侧柱。C臂X线机确认复位满意，依次由跖骨基底部向楔骨拧入3.0 mm螺钉，第四、五跖骨与骰骨固定采用克氏针弹性固定。同时检查楔骨间关节以及Chopart关节的稳定性，如楔骨间关节不稳，则由内至外植入1枚空心螺钉；如Chopart关节间存在不稳，则应用克氏针固定，Ⅰ期关闭伤口。

1.3 术后处理 小腿石膏夹板固定6周，期间避免负重。有克氏针临时固定者，6周后取出。6～12周后行步态训练并逐渐增加负重，4个月后取出螺钉，允许患者完全负重并应用足弓垫支持保护3～6个月。

1.4 观察指标 记录手术相关并发症发生情况：（1）软组织并发症，包括组织缺损以及感染；（2）移植物异常，包括螺钉及钢板断裂等；（3）严重疼痛；（4）骨不连或者延迟愈合。上述均为术后近期并发症，发生时间为术后第3个月至随访结束。

术前和术后末次随访，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）对足部疼痛进行评价。功能评估采用美国足踝外科学会（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足评分系统，结合随访资料，对足部疼痛、自主活动、支撑情况、步行情况、步态，以及踝-后足活动稳定性等进行评分[10]，其中评分≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。

1.5 统计学方法 数据应用SPSS 20.0 统计学软件进行分析VAS和AOFAS评分，采用均数标准差表示，并采用配对t检验，组间比较用方差分析，两两比较用SNK-q检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组30例手术时间30～70 min，平均50 min。中出血量10～30 mL，平均22.5 mL。切口均Ⅰ期愈合，无皮肤钉道感染、骨髓炎等并发症发生。均获随，随访时间8～22个月，平均10.6个月。骨折均获骨性愈合，愈合时间10～16周，平均11周。随访期间无螺钉退出、断裂发生，无创伤性关节炎发生。出院及末次随访时的VAS和AOFAS均较术前显著改善，出院即刻与末次随访间比较差异无计学意义（P＞0.05，表1。典型病例手术前后影像学表现见图1～3）。末次随访时AOFAS足部评分为76～92分，平均86.2分，其中优11足，良15足，可4足，优良率86.7%。末次随访时VAS 评分0～7分，平均2.3分。其中11足无疼痛（0分），18足轻度疼痛（1～3分），1足偶尔中度疼痛（3～6分），1足持续中度疼痛（5分）。

表1 30例患者手术前后VAS和AOFAS评分比较（）

表1 30例患者手术前后VAS和AOFAS评分比较（）

注：t值为出院即刻与末次随访间比较比较，P＜0.05

VAS AOFAS术前 5.6± 2.3 56.6 ± 8.5出院即刻 3.4±1.3 85.1±5.7末次随访 2.3 ±2.4 86.2±3.6 t值 7.853 8.525 P值 ＜0.05 ＜0.05

图1 术前X片

图2 术后3个月X片

图3 术后6个月拆内固定术后X片

3 讨论

Lisfranc关节不仅是联系中前足的桥梁，也是足弓的重要组成部分，在足部生物力学方面发挥着重要作用。该关节不仅为足部向前推进提供稳定的杠杆臂，而且是足负重时传递载荷的关键。若损伤不能得到及时处理，会造成Lisfranc关节疼痛、退变、足弓塌陷、前足僵硬等一系列并发症，严重影响足的生物力学及功能[11]。因为有较高的漏诊率，所以处理不当导致残率较高。目前大部分学者已经报道，骨折及脱位的解剖复位和内侧楔骨和第2跖骨基底部无分离的坚强内固定，有利于Lisfranc韧带的无张力愈合[12-15]。

虽然目前对Lisfranc损伤有多种分型[16-17]，但不能作为判断预后和指导治疗的方案[18]，尚无大规模的临床研究确认Lisfranc骨折脱位的最佳治疗手段。虽早期切开解剖复位和坚强内固定已成为治疗不稳定Lisfranc损伤的标准方法，但对于采用何种内固定方式仍存在争议。克氏针是既往常用内固定方法，但由于固定不牢固、韧带愈合不完全，克氏针去除后常会发生复位丢失。而螺钉固定疗效明显优于克氏针固定。解剖复位质量与手术治疗Lisfranc 骨折脱位预后密切相关，目前文献报道治疗Lisfranc 损伤可选用的内固定物较多[13,19]。

接骨板固定牢靠，操作简单，但局部显露范围较广，费用较高，损伤相对较大，对局部软组织条件的要求也较高。微型锁定加压钢板固定内侧柱和中间柱、外侧柱行克氏针固定，主要优点：（1）微型锁定加压钢板起内固定支架的作用，对骨膜及关节的血运影响较小，能起到生物学固定的效果。（2）微型锁定加压钢板稳定性更好，减少了继发的跖跗关节复位丢失，有利于早期功能锻炼和早期负重。（3）对老年人骨质疏松者优势明显。但是，用微型锁定加压钢板固定较普通微型钢板厚，螺钉粗大，占用空间就大，容易增大足内压力，引发骨筋膜室综合征。且对覆盖软组织要求较普通微型钢板高，对一些中足皮肤软组织条件差者受到一定限制。另外，钢板价格较高，术中行多块钢板内固定，有时不易为患者接受，也限制了其在临床上的应用[20]。同时微型钢板固定在并发症较螺钉也有不足之处：足背部皮肤菲薄，皮下组织稀少，微型钢板固定后皮肤缝合张力较大，容易出现皮肤坏死，切口感染后钢板及骨外露风险较高，故而在选择上应尽量选用骨贴伏性高的薄型钢板[21]。而空心螺钉固定后感染后骨外露风险较小，皮肤张力小不容易出现上述并发症。

空心螺钉在导针引导下置入，操作相对简单可靠，结合Weber钳经皮钳夹复位，可以实现部分手术治疗的微创化。考虑到术后过早完全负重会导致螺钉断裂，以致取出困难，所以多数学者建议，使用3.5 mm或4.5 mm皮质骨螺钉或4.0 mm空心螺钉固定并延迟负重时间。次研究选择3.0 mm空心半螺纹拉力螺钉，均未出现断钉现象。分析原因，主要有以下几点：（1）严格遵守晚期负重、逐步训练的原则。（2）半螺纹拉力螺钉可提供足够的拉力和强度。我们认为，空心半螺纹拉力螺钉相比，在修复Lisfranc损伤中有几个潜在优势：（1）半螺纹拉力螺钉利单向加压、利于螺钉植入过程中复位的维持。（2）自攻螺钉无须埋头，允许二次手术或断钉时取出内固定。缺点是无自攻的埋头设计，固定在跖骨侧的螺钉钉尾置于皮质骨上方，可能引起对足背伸肌腱的干扰导致疲劳性断裂可能。术中在骨皮质侧进行钻孔设计，进行埋头，能避免上述并发症的发生。因此笔者认为，采用3.0 mm空心半螺纹拉力螺钉内固定治疗Lisfranc损伤，对局部血运保护较好、二次取出方便对周围软组织损伤较小，并对韧带的早期修复有积极的意义，临床疗效满意。即便如此，术前仍要向患者交代说明负重后螺钉断裂的可能性。

本研究存存在的不足是缺乏研究对照组，同时研究样本量较少，同时是一个临床回顾性研究，但缺乏长期随访的时间来观察，治疗方案的长期安全性和有效性无法确定。空心半螺纹拉力螺钉经关节背侧固定Lisfranc关节，提供了其所需的稳定性和关节的精确复位，简单有效，减少血运的破坏，可提供一个稳定的内固定，利于骨折、脱位的早期愈合，又有利于早期的功能锻炼，获得良好的临床效果，但长期安全性和有效性仍需要进一步的临床研究进行明确。