质子泵抑制剂预防骨科择期手术后应激性溃疡

周医斋，班志超，朱 浩

近年来，为了预防术后应激性溃疡（stress ulcer bleeding，SUB）的发生，抑酸剂在围手术期的使用逐渐增多，增加患者经济负担的同时，加重用药风险的发生，如骨质疏松[1]、医院获得性肺炎（hospital-acquiredpneumonia，HAP）[2]等。有研究表明，474例围术期患者中，304例（64.14%）预防使用PPIs，其中99.01%（301/304）用药不合理，74.75%（225/301）无预防用药指征，21.26%（76/301）用法用量不合理[3]。目前关于应激性溃疡的研究多来源于普外及脑外科。本研究通过观察骨科患者使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂对发生应激性溃疡、社区获得行肺炎的比较，并监测骨密度的变化，探讨其与骨质疏松及社区获得性肺炎的相关性。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2015年1月—2017年12月我院收治的骨科择期手术患者500例，手术原因为创伤类200例，关节类200例，脊柱类100例。入院前均未使用抑酸剂，住院时间为4～28 d，其中4～7 d（包括7 d）302例，住院8～28 d（包括8d）198例。男318例，女182例。年龄18～80岁，平均（59.9±24.1）岁，均给予骨密度检测。

1.2 分组 根据应用药物的不同，回顾性分为质子抑制剂（PPI）组（P组，277例）和H2受体拮抗剂（H2RA）组（H组，223例） 。两组间比较患者病因、年龄、性别等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。按照应用时间的不同，分为短疗程组（≤7 d）及长疗程组（＞7 d）。其中P组短疗程组为172例，长疗程组为105例。H组短疗程组为130例，长疗程组为93例。长疗程组中P组与H组患者病因、年龄、性别等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05，见表2），短疗程组亦同（见表3）。长疗程组对应用抑酸药时间大于3个月者（约112例），观察用药前后骨密度的变化。

表1 入选患者一般情况比较 [ n（%）]

表2 长疗程组中P组与H组患者一般情况比较 [ n （%）]

表3 短疗程组中P组与H组患者一般情况比较 [ n（%）]

1.3 用药方案 入院后给予抑酸剂治疗至出院。P组：奥美拉唑40 mg QD、泮托拉唑40 mg QD、兰索拉唑30 mg QD。H组：雷尼替丁150 mg QD。对于发生SUB患者延长使用之前所用抑酸剂的时间至至少1月，并加入促进胃黏膜修复药物：康复新液。

1.4 院内获得性肺炎诊断标准 采用相关指南[4]作为诊断标准。对发生院内HAP者，取深部痰标本做病原学检测。

1.5 观察指标 回顾性分析SUB及HAP的发生率，同时比较PPI治疗时间大约3个月患者骨密度指标的变化。骨密度检测应用美国Madison公司生产的双能骨密度检测仪检测腰椎的骨密度（BMD）。

1.6 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件处理数据。计量资料采用均数±标准差的方法表示，多组比较采用单因素方差分析；计数资料的比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SUB发生率 无论是长疗程还是短疗程，应用PPI与H2RA在预防SUB方面无差别（表4）。对发生SUB患者延长使用抑酸剂，均可达到溃疡愈合。

2.2 HAP的发生率 在长疗程中，PPI发生HAP的发生率明显高于H2RA，差异有统计学意义。而在短疗程组里，无差异。（表5）

2.3 不同PPI比较 横向比较PPI组中各药物，发现无论是SUB还是HAP，均无差异（表6）。

2.4 长期应用抑酸剂对骨密度的影响 比较发现，无论在PPI还是H2RA，长期应用均会导致骨密度的明显下降（表7）。

表4 长疗程与短疗程组SUB发生率比较 [n / n（%）]

表5 长疗程与短疗程组HAP发生率比较 [ n / n （%）]

表6 长疗程P组组内SUB和在HAP发生率比较[ n / n（%）]

表7 PPI与H2RA组骨密度比较（g/cm2）

3 讨论

SUB是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，危重症患者，SUB病死率为29.09%[5]。由于存在SUB的发生，目前外科入院患者多常规使用抑酸剂，致使抑酸剂的滥用，加重经济负担的同时，导致不良反应的发生。目前大多数研究均来源于普外及脑外科，术后禁食水时间较长，骨科患者应用抑酸剂的研究较少。骨科患者以中老年居多，抵抗力差，多伴有骨质疏松，术后禁食水时间短，故研究骨外科围手术期应用抑酸剂显得十分重要。

常用的抑酸剂有质子泵抑制剂及H2受体拮抗剂。有研究表明，PPI较H2RA具有更明显预防SUB发生的优势[6]。本研究发现，PPI及H2RA对骨科择期手术患者预防SUB无差异，考虑与禁食水时间多不超过24 h有关。但长期应用PPI的患者，H2RA的发生率明显升高。考虑其原因，一方面为抑制胃酸的分泌导致胃内pH值升高，pH值升高为细菌在胃内定植及过度生长提供有利环境，带菌胃液的返流及误吸可继发性引起咽部及肺部细菌的定植并进一步繁殖，导致肺部感染[7]。另一方面，PPI在抑制消化道质子泵的同时，也抑制存在于呼吸道的质子泵，导致喉和肺部的细菌定植增加[8]。第三，抑酸剂会影响中性粒细胞和自然杀伤细胞的功能，从而削弱对病原菌的清除能力[9]。而在H2RA中，由于其抑酸作用弱于PPI且不存在质子泵的抑制作用，故H2RA的发生率明显降低。曾有研究报道，在胃溃疡临床治疗效果方面，奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑的差异不大[10-11]。本研究通过进一步观察，发现各种质子泵抑制剂对于骨科患者在预防SUB发生率方面差异无统计学意义。故考虑在骨科择期手术患者中，无需应用泮托拉唑及兰索拉唑，应用奥美拉唑即可预防SUB的发生。

在骨密度方面，本研究观察骨科患者连续应用抑酸剂3个月，无论是PPI还是H2RA，均可导致骨密度的明显下降。原因可能为钙离子的溶解依赖于pH值，由于抑酸剂的抑酸作用，增加钙吸收不良而导致骨密度的下降，增加骨折风险[12]。同时若存在钙吸收障碍，机体生理性导致甲状旁腺功能亢进，增加破骨细胞吸收，提高骨转换率，减少骨量，最终增加骨折风险[13]。

总之，对于骨科择期手术患者，建议短期应用奥美拉唑，既可以预防SUB的发生，又可以减少药物并发症。