多向锁定髓内钉固定术治疗股骨远端骨折

黄永刚

股骨远端骨折约占所有股骨骨折的5%，多由高能量直接作用所致，包括交通事故、高空坠落、碰撞摔伤等，可严重影响膝关节功能，对患者的日常生活造成严重的不良影响[1]。目前，逆行髓内钉固定术是治疗股骨远端骨折常用的术式之一，主要采用逆行髓内钉技术，但部分患者易出现固定效果不佳，从而影响功能恢复[2]。多向锁定髓内钉固定术是一种新型的髓内钉技术，有利于提高对骨折的固定效果，已逐渐应用于下肢骨折中，但关于其对股骨远端骨折功能恢复的影响研究较少[3]。本研究选取2014年9月—2017年9月海门市人民医院收治的股骨远端骨折患者80例，通过给予多向锁定髓内钉固定术治疗，并与逆行髓内钉固定术比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本组共80例，依据治疗方法分为多钉组（n=30）和逆钉组（n=50），两组资料均收集完整且真实可靠。纳入标准：（1）经临床症状、CT或X线、实验室等证实为股骨远端骨折[4]；（2）骨折AO分型为A型或C型、静力型；（3）年龄＞18岁、无精神病病史；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）有严重出血倾向、凝血功能障碍；（2）妊娠及哺乳女性；（3）有心、肝、肾等严重性疾病；（4）陈旧性骨折、有其他部位骨折、脱位或合并严重的神经、血管损伤。

1.2 治疗方法 全麻。仰卧位，软垫置膝后部，膝关节屈曲45°～55°。

逆钉组给予逆行髓内钉固定术治疗。以髌下为基点作一4 cm纵切口，分离皮肤、肌肉，暴露骨折断端（注意保护骨折端骨膜、周围软组织等）。C臂机透视下牵引复位，闭合复位困难者适当延长切口，切开髌旁支持带、关节囊、翻开髌骨，髁间复位、螺钉临时固定。复位满意，于股骨大转子向近侧作一3～4 cm纵形切口，暴露患区视野。骨折末端置入1导针，逆行至股骨远端，依此采用扩髓器，根据骨折移位情况扩髓至近端。置入合适股骨带锁髓内导向器引导，置入4枚锁钉。

多钉组给予多向锁定髓内钉固定术治疗。于股骨大转子顶点上方纵行切开3～5 cm，钝性分离大转子上方的软组织至大转子顶点，锥开大转子顶点的髓腔，近端10 cm内用直径为1.3 cm的硬杆髓腔绞刀扩大。闭合复位困难者，于股骨远端的前外或前内切开10～15 cm，从股内、外侧肌与股直肌间隙进入，在直视下复位。C臂机透视下复位满意，用2～3枚松质骨拉力螺钉固定髁间关节。如髓腔较细，则扩髓至11 mm。刮匙将髁间窝中心处的松质骨清除，形成与将安装多向锁定髓内钉的主钉直径一致、深至皮质骨内层的凹陷。缓慢旋转髓内钉通过骨折处，插至髁间窝中的凹陷内。调整下肢力线，使之呈外翻5°～6°。安装最远端限制性锁钉，恢复股骨长度。安装近端横行锁钉，再复位骨折片，依次安装远端其他3枚限制性锁钉。

两组锁钉置入后，C臂机透视下确认骨折复位和锁钉安装正确。常规放置引流管。条件允许下尽早指导功能锻炼。

1.3 指标观察 观察记录并比较两组术中出血量和手术时间、完全负重时间、骨折愈合时间及关节功能、并发症等情况。（1）关节功能。随访6个月，采用膝关节HSS评分法（HSS）[5]评估，Cronbach' α信度、效度系数分别为0.891、0.850。采用人工计分法，总分100分，包括关节功能、疼痛、肌力、活动范围、稳定性、屈曲畸形等，得分越高表明关节功能恢复越良好，＞85分为优，70～84分为良，60～69分为中，＜60分为差。治疗优良率=（优数+良数）/总例数×100%。（2）并发症。包括感染、血肿、延迟愈合、畸形愈合等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件处理数据，对计数资料比较以（%）表示采用χ2检验，对等级资料采用秩和Z检验，对计量资料比较以（）表示采用t检验，在P＜0.05时，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 多钉组和逆钉组性别、年龄和骨折性质、患侧、AO分型、复位方式等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。2.2 观察指标 多钉组和逆钉组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。多钉组术中出血量和完全负重时间、骨折愈合时间明显低于逆钉组（P＞0.05）。见表2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者各观察指标比较

2.3 膝关节功能 两组均获得随访6～9个月、平均（7.68±0.89）个月。多钉组功能恢复优良率明显高于逆钉组（P＞0.05），见表3。其中多钉组1例评价为中，逆钉组1例评价为差、7例评价为中。典型病例见图1、2。

表3 两组患者膝关节功能比较n(%)

图1 多钉组膝关节X线片图

图2 逆钉组膝关节X线片图

2.4 并发症 多钉组并发症发生率明显低于逆钉组 (P＜0.05)。见表4。其中感染者经病原菌培养及药敏试验，选取敏感抗生素治愈。血肿者均为轻度，经休息、肢体按摩及活动、理疗、抗凝等治疗消肿。

表4 两组患者并发症比较 n (%)

3 讨论

股骨远端骨折多为创伤性骨折，由于其位于干骺端，在股四头肌、腓肠肌、内收肌群等作用下，其大髓腔易引起短缩、成角等，可导致膝关节剧烈疼痛、肿胀、功能受碍等症状。若未能有效处理，还可导致大出血、关节僵硬、内外畸形、神经损伤等严重并发症，严重影响患者的身体健康[6-7]。目前，股骨远端骨折主要的治疗方法为外科手术，其中逆行髓内钉固定术是常用的术式，具有手术入路简单、创伤小等特点。通过形成髓内固定支架形式，可使角度与生物力学相吻合，有利于均匀分布应力，具有良好的治疗疗效[8-9]。

近年来的相关研究显示，股骨远端骨折的髓腔存在一定弧度。基于股骨髓腔的特点，逆行髓内钉固定术所用的锁钉是相互平行的单一平面固定，固定后不能达到多向立体固定，易影响固定效果。且需进行一定程度的锁钉锤入，易对膝关节造成额外的手术创伤，增加并发症发生的风险，不利于骨折的愈合[10-11]。多向锁定髓内钉固定术是一种新型的骨折内固定术式，所用的髓内钉为多向锁定髓内钉，其端有3个锁定孔，利用限制性和非限制性，多方向锁定立体固定技术（可左右横穿，也可左上、左下、右上、右下45 °斜穿锁钉）。由于其是随着髓内钉设计与理念更新并根据骨髓腔内解剖学弧度、支撑固定等形态学而设计的，不仅可为骨折提供三维固定，具有多层面、多方向的立体锁定的作用，且若髓内钉直径选择合适，则可将其手动旋转并推人髓腔，无需锤入，具有良好的髓腔弧度适应性[12-13]。

本研究结果显示，多钉组术中出血量时间、完全负重时间、骨折愈合时间和并发症发生率明显低于逆钉组，此结果与Michael等[14]和张雄[15]研究基本相同。表明多向锁定髓内钉固定术有效减少了股骨远端骨折术中创伤和并发症，能够有效缩短患者完全负重和骨折愈合时间。这可能是由于在本研究多向锁定髓内钉固定术中，所用的多向锁定髓内钉具有较强的髓腔弧度适应性，能够尽可能地顺行无需锤入而采用手动旋转穿入股骨远端，有效减少了对膝关节腔内组织的创伤性操作，最大程度保护膝关节及其周围血运，降低了术后感染、血肿、延迟愈合等并发症发生的风险，为患者提供更佳的术后康复条件。同时，多向锁定髓内钉置入后，能够从多方向、多层面对骨折进行立体锁定，发挥固定、三维支撑和抗旋转的作用。且松质骨拉力螺钉不经过的锁钉孔的非限制性锁定，与主钉相切的形式固定远端的骨折块，能够辅助限制性锁钉的固定，加强了髁上和髁骨折的固定效果，为骨折愈合提供更佳的稳定环境，减少了畸形愈合的发生，使患者更好地进行功能锻炼，从而缩短了完全负重、骨折愈合时间。本研究中，多钉组和逆钉组手术时间基本相同。表明与逆行髓内钉术比较，多向锁定髓内钉固定术对手术时间无显著影响，提示该术式无明显增加手术操作难度。同时，本研究随访6个月，结果多钉组膝关节功能恢复优良率为96.67 %，明显高于逆钉组的84.00 %。此结果与李岩等[16]研究基本相同。表明多向锁定髓内钉固定术有效促进了关节功能的恢复。这可能是由于，在本研究的多向锁定髓内钉固定术治疗中，有效提高了远端骨折的稳定性，并有效缩短了患者完全负重时间和骨折愈合时间，使患者能够更好、更早地通过功能锻炼促进膝关节功能的恢复。

我们认为，在多向锁定髓内钉固定术治疗股骨远端骨折中，应注意以下事项：（1）安装多向锁定髓内钉前需严格评估髓腔情况，对髓腔较细者需扩髓至11 mm。因为髓内钉直径不能＜10 mm，以使与将安装多向锁定髓内钉的主钉直径一致，否则会影响骨折远端的固定并需进行锤入操作。（2）安装第1枚限制性锁钉是决定力线好坏的关键，故在旋转髓内钉过程中需缓慢轻柔，并需调整下肢力线使之呈外翻5°～6 °。注意避免对骨折周围造成不必要的损伤。（3）安装完毕，需严格通过C臂机透视下评估骨折复位和锁钉安装情况，以确保手术的治疗疗效。多向锁定髓内钉固定术可有效减少股骨远端骨折术中创伤和并发症，有利于缩短患者完全负重和骨折愈合时间，并可有效促进关节功能的恢复。