外剥内扎联合弧形皮内连续缝合术治疗环状混合痔临床观察

陈 龑，张少军，闵 丽，应光耀，高洪娣

痔病（hemorrhoidal disease）是一种最为常见且最多发的直肠肛管良性疾病，在我国肛门直肠疾病中，痔发病率占80.6%。其以脱出和便血为主症，古人称“十人九痔”，按痔发生的部位分为内痔、外痔、混合痔[1]。环形混合痔是混合痔的一种，由Ⅲ、Ⅳ期脱垂内痔或混合痔发展而来，满足肛缘外痔部分呈360度全肛管分布、肛管完全下翻并伴有齿线下移或排便时痔呈环形脱出其中一项即为环形混合痔[2]。其中环状混合痔手术治疗术式较多，以外剥内扎术较为经典[3]，传统改良术式也较多，但仍存在诸多并发症，本次研究将外剥内扎术与弧形皮内连续缝合术相联合，治疗2017年1月—2018年3月入院的环状混合痔81例，并取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：年龄在18至65岁之间；无手术禁忌征者；符合环状混合痔的诊断；均为自愿参与，并签署了知情同意书。排除标准：合并肛瘘和肛裂的患者；怀孕妇女；肝硬化合并门脉高压、特异性肠炎、结核病等慢性疾病的患者。

1.2 临床资料 采用随机、对照原则，选取环状混合痔患者162例，随机数字表分为两组，治疗组81例，对照组81例。治疗组，男57例，女24例；年龄23～65岁，平均（46.89±12.81）岁。对照组，男53例，女24例；年龄18～65岁，平均（47.38±15.28）岁。两组基线资料无统计学差异（P＞0.05）。

1.3 缝合线 普通丝线是非吸收性外科缝线0（7#）号线（60 cm）（蚕丝线，苏州市嘉盛医疗用品有限公司）；皮内缝合线是3-0带可吸收线缝合针（佳合医材（苏州）有限公司）。

1.4 治疗方法 治疗组：外剥内扎联合弧形皮内连续缝合术 患者取右侧卧位，采用丙泊酚联合右美托咪定静脉麻醉，约30 min，常规消毒，铺洞巾，1%利多卡因作部浸润麻醉，肛内及痔间隙消毒，手指上涂液体石蜡油，充分扩肛，使肛门可顺利容纳3～4横指，牵开肛门，充分暴露各个痔核，观察各痔核之间的自然分界线及环状痔中痔体突出较明显处，内痔间沟作为分隔，一般可选3～4个结扎点。（1）外剥内扎步骤：用组织钳提起主痔核（一般为截石位3、7、11点处母痔核），在外痔两侧皮肤作“V”形切口，剥离皮下扩张静脉团至齿线上0.3～0.5 cm，予大弯钳钳夹外痔剥离组织及同点内痔核基底部，圆针7号丝线贯穿钳下“8”字形缝扎，依法逐一处理其他混合痔，剥离结扎痔核的结扎点不要在同一水平线上，呈花瓣样曲线，以保证内痔脱落后的创面上下错差呈齿形，并保留黏膜桥修剪切口处皮肤，使切口基本平整。（2）弧形皮内连续缝合术步骤：在肛缘外0.5 cm左右外痔皮肤隆起明显处作一与肛缘平行的弧形横断切口，剥离切除曲张的痔下静脉团及血栓，切除多余的皮赘，止血彻底后，轻度牵拉皮瓣，用“3-0”号可吸收线弧形对位连续缝合皮肤，缝合时以缝合部位对合平整无明显张力为度。术毕后采用敷料填压创口，并固定包扎。

对照组：外剥内扎术 患者取右侧卧位，采用丙泊酚联合右美托咪定静脉麻醉，约30 min，常规消毒，铺洞巾，1%利多卡因作局部浸润麻醉，肛内及痔间隙消毒，手指上涂液体石蜡油，充分扩肛后，外剥内扎手术步骤同治疗组所表述。术毕后采用敷料填压创口，并固定包扎。

术后处理：所有患者术后均常规应用头孢类抗生素3 d、甲硝唑栓1# bid肛塞预防感染；术后24 h去除敷料；嘱患者控制排便次数，1～2次/d；术后第2 d起每天便后换药，不少于2次，换药前予以痔疾洗液熏洗坐浴；治疗组术后一周拆线。

1.5 观察指标与评分标准

1.5.1 观察指标 观察两组术后第1、3、7 d疼痛（视觉模拟评分法VAS：分10个等级，0分表示为无痛，10分表示为最痛，患者疼痛程度越明显则评分越高）；肛缘水肿和尿潴留发生率（%）；住院时间（d）；肛周疤痕情况（以3个月后瘢痕的宽度进行计算（0分：无；1分：少于0.1 cm；2分：0.1～0.2 cm；3分：大于0.3 cm）。

1.5.2 疗效评定 疗效评价标准：参照《中医环状混合痔诊断疗效标准》[4]：患者临床症状及体征完全消失，且患者满意度高则判定为治愈；患者肛门坠胀等症状明显减轻，体征基本消失，痔疮创面基本愈合则判定为好转；患者各临床症状及体征无明显变化，创面未愈合则判定为未愈。治疗总有效率为治愈率与好转率两者加和。

1.6 统计学方法 用SPSS21.0软件进行统计学分析，计量资料用（）的表示，采用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者疼痛评分比较

2 结果

2.1 观察指标 两组术后疼痛评分比较有统计学差异（P＜0.05），见表1。两组在肛缘水肿、尿潴留的发生率比较有统计学差异（P＜0.05），治疗组的发生率显著低于对照组，见表2。两组患者在肛周疤痕、住院天数比较有统计学差异（P＜0.05），治疗组的术后疤痕、住院天数明显小于对照组，见表3。

表2 两组患者并发症发生率[ n（%）]

表3 两组患者肛周疤痕、住院时间比较

2.2 治疗效果 治疗组的总体有效率为96%，对照组的总体有效率为87%，两组在总体有效率方面有统计学差异，治疗组显著高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后3个月总体有效率比较[ n（%）]

3 讨论

传统的环状混合痔手术治疗方式为外剥内扎术，最早由Miles在1919年提出，1937年英国圣·马克医院的Milligan和Morgan[5]对该手术方式进行了改良，是目前仍是目前肛肠科医生常用术式。其手术能解决患者痔体的同时改善症状，但由于其每次只能切除3～4个痔体[6]，如切除过多会导致肛门狭窄，肛门疤痕增生造成肛周不适等并发症，存在一系列局限性：首先愈合周期长，通常在（23±4.6）d左右[7]，其次若将痔核全部切除，即造成齿线周围及肛周皮肤组织损伤和缺失较大，影响肛门功能和延长愈合时间，轻者发生溢气、溢液、黏膜外翻，重者可导致肛门狭窄等后遗症[8-9]。

皮内连续缝合术由间断缝合术改良而来，由于其采用的是普通丝线，术后易出现组织反映性红肿、硬结、脂肪液化、裂开、穿刺点感染，愈合疤痕大，外形不美观等不良反应[10]。人们对于肛门外观的要求日益增高，传统外剥内扎术无法满足患者的需求，而与皮内连续缝合术相结合后，符合肛门整形的要求，即减少了肛垫和肛管皮肤的损伤，又保证了痔核切除的彻底性，避免了肛门狭窄的发生，同时降低肛门疤痕而造成肛周不适的几率，又因其采用高分子材料制成的可吸收的外科缝合线，表面有涂层、无抗原性、无致热性，相应的大大减少了以上几种不良反应的发生，远期切口对合良好，无异物残留，不易形成硬结与感染，外表美观，切口愈合时间缩短。