中西医结合早期治疗急性重症胰腺炎临床对照观察研究

李 珍，高 峰，喻松霞，朱哲远

急性重症胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是临床上常见的危重急腹症之一，表现为上腹部剧烈疼痛、排气排便停止，多伴有腹胀甚至胃肠道出血、多系统器官功能障碍和/或局部并发症，如胰腺坏死、胰腺脓肿或出血，临床过程凶险，病死率高，无菌性者病死率为10%，一旦胰腺继发感染坏死，病死率达25%[1]。肠道功能障碍可使SAP病情急转直下、预后转恶，因此，病程早期防治肠道衰竭是治疗SAP成功与否、预后好坏的关键。SAP起病24～48 h是病情发展的重要时刻[2]，早期做出快速准确的判断、识别急性胃肠道 功 能 损 伤（ acute gastrointestinal injury，AGI）、启动中西医结合治疗方案，改善肠道动力，有效防治肠道衰竭，对阻断全身炎症反应综合征（SIRS）发生、预防多脏器功能障碍(MODS)、多器官衰竭(MOF)意义重大。本研究采用随机对照研究，在2015—2017年间收治的138例SAP患者采用中西医结合早期治疗SAP，效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择138 例在杭州市萧山区第一人民医院接受治疗的SAP患者为研究对象，男73例，女65例；平均年龄（44.8±16.4）岁。按入院先后顺序采用随机数字法分为对照组68例与治疗组70例。对照组男36例，女32例；年龄 24～60 岁，平均（41.9±17.9）岁。病程 5～39h，平均（12.81±5.28） h。治疗组男37例，女33例；年龄 23～64 岁，平均（45.8±11.7）岁。病程3～41 h，平均（17.49±4.51） h。两组一般资料比较，无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究征得患者或家属的知情同意，获得相关伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较（）

表1 两组患者一般资料比较（）

注：两组一般资料无显著性差异，P＞0.05

组别 例数（n） 男（n）女（n） 年龄(yr) 病程(h) 血AMY(U/L) CRP(mg/L) IAP(mmHg) APACHEⅡ(s)治疗组 70 37 33 45.8±11.7 3～41 1009.40±425.71 213.40±82.34 19.08±6.37 15.19±3.11对照组 68 36 32 41.9±17.9 5～39 970.60±337.81 197.13±77.40 17.83±4.48 14.18±2.13

1.2 诊断标准 参照《急性胰腺炎诊治指南（2014）》[3]中的SAP相关诊断标准。

1.3 治疗方法 对照组按SAP治疗原则予以常规治疗，禁食、积极液体复苏、维持水电解质及酸碱平衡，腹胀明显者胃肠减压，营养支持，脏器功能支持等。治疗药物：（1）奥美拉唑40 mg(海南灵康制药有限公司，国药准字H20054389)，静脉滴注，1次/d。（2）醋酸奥曲肽（Novartis Pharma Schweiz AG，Switzerland，国药准字H20150364）皮下注射，用量 0.1 mg，Q8H。（3）地佐辛（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080329）5 mg肌注；必要时止痛。（4）莫沙必利（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H19990317）5 mg，3次/d，碾碎后胃管内注入。（5）舒泰清（舒泰神北京生物制药股份有限公司，国药准字H20040034）100 mL，口服或者胃管内注入，1～2次/d。

治疗组在对照组治疗方法基础上加用中药内服。组方：黄芩、蒲公英各30 g，枳实、赤芍各20 g，大黄（后下）、莱菔子、瓜蒌子各15 g，玄明粉（烊冲）、槟榔、厚朴、木香各10 g。水煎浓汁150～200 mL，早晚各一次，从胃管内注入，夹闭胃管，2 h后再开放。生大黄粉30 g，用温生理盐水100～150 mL化开溶解后过滤药渣，立即予以保留灌肠。芒硝500 g碾成细颗粒状，用院内自制的双层医用纱布袋（规格30 cm×30 cm）包裹，置于上腹部胰腺体表投影处。袋内芒硝由粉末状转变成潮湿固体状，即予以更换，1～2次/d。两组均7 d一个疗程。

1.4 观察指标 观察两组实验室指标如血淀粉酶、血CRP的下降幅度与改善情况比较；症状与体征改善情况，观察腹泻开始时间、肠麻痹解除（腹胀减轻，肠鸣音恢复、肛门排气）时间、体温正常时间、腹内压下降至预计值时间、APACHEⅡ评分降到预计值时间；临床疗效、ICU中转及住院时间。

1.5 疗效标准 治愈：主要症状、体征消失或基本消失；好转：主要症状、体征明显改善，不影响或轻微影响患者进食和休息；无效：主要症状，体征无明显改善，甚或加重。

1.6 统计学方法 使用 SPSS 17.0 统计软件处理数据。计量资料以（）表示，两组患者治疗前后血AMY和CRP不同时间的比较采用重复测量的方差分析；两组患者胃肠道功能复原时间以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；总有效率=（治愈+好转）/n×100%，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点血AMY指标变化比较（表2） 两组患者各时间点球形检验结果P=0.001，数据不满足球形分布假设，以Greenhouse-Geisser进行自由度校正。结果显示，治疗组和对照组各自组内血AMY水平随着治疗延长均表现为降低，各个时间点的差异具有统计学意义（F时间=730.375，P＜0.05）。且血中AMY含量随着时间的变化而变化（F交互=30.963，P＜0.05）。两组之间的差异有统计学意义（F分组=32.710，P＜0.05）,表明不同组间患者的血AMY之间存在差异，治疗组的血中AMY下降的幅度更大。

表2 两组患者不同时间点血AMY（U/L）指标变化比较（）

表2 两组患者不同时间点血AMY（U/L）指标变化比较（）

注：a与对照组比较有显著性差异，P＜0.05, b与T0比较有显著性差异，P＜0.05，c与T3比较有显著性差异，P＜0.05，d与T5比较有显著性差异，P＜0.05，e与T7比较有显著性差异，P＜0.05

组别 例数时间点T0 T3 T5 T7 T10治疗组 70 1009.40±425.71 361.74±176.84ab 225.08±113.11ac 160.83±87.26ad 141.40±59.57a对照组 68 970.60±337.81 562.16±195.60b 522.13±156.84 387.65±60.60d 259.11±41.08e

2.2 两组患者不同时间点血CRP指标变化比较（表3） 两组患者各时间点球形检验结果P=0.001，数据不满足球形分布假设，以Greenhouse-Geisser进行自由度校正。结果显示，治疗组和对照组各自组内血CRP水平随着治疗延长均表现为降低，各个时间点的差异具有统计学意义（F时间=601.921，P＜0.05）。且血中CRP含量随着时间的变化而变化（F交互=70.700，P＜0.05）。两组之间的差异有统计学意义（F分组=21.543，P＜0.05），表明不同组间患者的血CRP之间存在差异，治疗组的血中CRP下降的幅度更大。

表3 两组患者不同时间点血CRP(U/L)指标变化比较（）

表3 两组患者不同时间点血CRP(U/L)指标变化比较（）

注：a与对照组比较有显著性差异，P＜0.05，b与T0比较有显著性差异，P＜0.05，c与T3比较有显著性差异，P＜0.05，d与T5比较有显著性差异，P＜0.05，e与T7比较有显著性差异，P＜0.05

组别 例数(n)时间点T0 T3 T5 T7 T10治疗组 70 213.40±82.34 160.90±42.51ab 118.45±37.47ac 84.05±21.16ad 71.49±41.07a对照组 68 197.13±77.40 189.40±38.85 183.30±31.50 142.90±31.03d 104.84±27.77e

2.3 两组患者胃肠道功能复原时间比较（表4）治疗组药物性腹泻开始时间、肠麻痹解除时间、体温正常时间、腹内压下降时间、APACHEⅡ评分改善时间短于对照组（P＜0.05）。

表4 两组患者胃肠道功能复原时间比较（）

表4 两组患者胃肠道功能复原时间比较（）

注：a与对照组比较有显著性差异，P＜0.05

组别 例数（n） 腹泻开始时间（h） 肠麻痹解除时间（d） 体温正常时间（d） IAP≦12mmHg时间（d）APACHEⅡ≦8(分)时间（d）治疗组 70 10.65±3.47a 3.89±1.14a 4.47±1.57a 6.54±1.41a 5.19±2.34a对照组 68 14.11±3.85 5.68±3.21 6.36±1.64 9.69±2.26 8.50±4.25 t-5.524 -4.385 -7.073 -10.115 -5.660 p 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 两组临床疗效、ICU中转及住院时间比较（表5） 治疗组住院日和ICU中转率少于对照组，总有效率（90%）高于对照组（73%）（P＜0.05）。

表5 两组临床疗效、ICU中转及住院时间比较（）

表5 两组临床疗效、ICU中转及住院时间比较（）

注：a与对照组比较有显著性差异，P＜0.01

组别 例数（n） 治愈 好转 无效 总有效率(%) ICU中转率(%) 住院日（d）治疗组 70 41 22 7 90a 15a 15.35±1.89a对照组 68 24 26 18 73 31 19.70±1.34 χ2/t 9.593 9.060 -15.372 P 0.008 0.003 0.000

3 讨论

SAP是临床上常见的一类急腹症，起病急，进展快,临床病理变化复杂，SAP完整自然病程可以分为全身炎性反应期、全身感染期和恢复期3期。最早出现的并发症是SIRS、急性肺损伤（AIL）[4]，机体产生的炎症因子（CRP、TNF-a、IL-1、IL-6等）、内毒素和炎性介质（前列环素、白三烯、血小板活化因子等）[5]，对胰腺造成二次打击，后期病情加重呈现“瀑布”效应，出现MODS甚至MOF。

已有大量循证依据证明，肠道细菌易位是急性胰腺炎感染的启动因素。SAP类似于严重的体内“化学性烧伤”[6]，大量炎性渗出液直接刺激腹膜，患者多伴肠麻痹、肠动力障碍，粪便推进排出受阻，使肠道内细菌过度繁殖、失调，为细菌易位创造条件。另一方面，SAP导致大量体液丢失，补充不足，有效循环血容量下降，肠道缺血性损伤，肠黏膜屏障受损，内毒素和细菌先后不断易位，局部感染向全身感染扩散，导致肠源性内毒素血症、菌血症和MOF，病死率高达40%[7]。

SAP早期并不主张手术，目前常规治疗手段包括液体复苏、胰腺体息（禁食、胃肠减压、制酸抑酶）、解痉止痛、营养支持、脏器功能支持等。核心治疗药物之一——生长抑素抑制内外分泌腺的分泌，使胰腺得以休息。生长抑素同时可减少内脏血流，抑制胃肠动力。已有部分学者研究得出结果，胰酶活性抑制药物（甲磺酸加贝酯、抑肽酶）、抑制胰酶分泌药物（生长抑素、奥曲肽）或炎症抑制药物（来昔帕泛、抗肿瘤坏死因子）的应用，均不能改善急性胰腺炎病人的预后。生长抑素不常规用于AP的治疗[8]，除非合并胰漏、消化道出血。对于SAP合并胃肠功能衰竭，现代医学缺乏特效的治疗方法，采用禁食、抑制消化液分泌、全肠外营养支持等治疗手段，有一定效果，但时间一长，可引发肠黏膜萎缩及菌群失调[9]，增加二重甚至三重感染机会，对预后极其不利。

中医药作为我国的传统瑰宝，新的药理机制不断被临床和科研机构发掘。中医药可从急性胰腺炎发病的不同角度发挥治疗作用[10]。研究发现，大黄抑制炎症递质产生和释放，减轻胰腺组织损伤，并具有抑制胰酶分泌、改善胰腺微循环、减轻氧自由基损害、阻止钙超载等作用，对肠道具有促进肠蠕动、缓解肠麻痹、抑制肠道菌群易位、促进肠道内毒素排出等多种功能[11-12]。张淑坤等学者的研究已证实，给 SAP 大鼠灌服大黄为主要成分的清胰颗粒，有效上调肠黏膜上皮细胞间紧密连接能力，维持肠黏膜屏障的完整性[13]；抑制中性粒细胞浸润，减少炎症因子释放，减轻ALI，有效阻断其他重要器官衰竭[14]。芒硝可对肠黏膜产生机械性刺激，使肠道蠕动增快，起软坚泻下、清热作用[15]。大黄、芒硝两药相须为用，功效加倍，可提高患者血清补体水平，增强患者免疫功能，提高治疗效果[16]。芒硝敷于脐周腹部，具有消炎利胆止痛、吸收腹腔渗液、促进胰腺假性囊肿吸收缩小、促进肠道功能恢复等功效[17]。应用大黄灌肠，除了直接刺激直肠促进生物电活动，排泄宿便，还可以推陈出新，以通为补。中西医结合内服、灌肠、外敷治疗方案通里攻下、清热解毒，在病程早期可减轻腹胀，直接清除肠源性内毒素，增加胰腺血供[18]，抑制胰酶分泌；后期减少胰酶和肠道内毒素入血，从而减少对其他脏器造成的损害[19]。中西医结合治疗SAP疗效确切，治疗前景良好，可以作为西药的有效补充。特别在尽早恢复胃肠道功能方面，可以发挥独到作用。早期禁食不禁中药，以通里攻下法为主的中医药结合治疗手段，已被证实在缓解和预防胃肠功能障碍这一问题上起到了重要的作用，明显缩短SAP病程，使病死率逐年减低，体现中西医结合治疗SAP的优势[20]。本组病例研究结果提示，中西医结合治疗方案早期启动，用大黄、芒硝为主的单方复方多途径联合用药，即内服、外敷、灌肠综合治疗，达到通腑泻毒、行气止痛，腹胀腹痛症状缓解，肠麻痹解除，更利于早期达成SAP治疗目标，即胰腺休息和肠功能恢复。防治肠功能衰竭，对于提高SAP治疗效果，明显改善预后，临床意义重大[21]。

本组资料显示，用中西医结合方案的治疗组，血清中的炎症指标CRP和AMY下降幅度均较对照组显著。分析原因，可能是急诊早期即实施中西医结合方案相关，禁食而不禁中药，早期有效抑制炎症介质的释放。药物性腹泻开始越早，胃肠道功能恢复越好。治疗组的肠麻痹解除时间、体温正常时间、腹内压下降时间、APACHEⅡ评分改善时间均较对照组缩短，治疗组患者住院日和ICU中转率也少于对照组，且未出现不良反应，治疗组总有效率（90%）明显高于对照组（73%）（P＜0.05）。因此，急诊早期实施中西医结合治疗方案，较单一西医治疗效果明显，对改善SAP病人的预后意义重大。