胸椎旁阻滞复合全身麻醉对开胸单肺通气手术镇痛效果分析

张长满

开胸手术的时间差个、创伤大、疼痛剧烈，术后的疼痛对患者的生理和预后造成严重的影响。围术期的有效的镇痛能够减少患者心脑血管、并发症的发生。阿片类药物是麻醉常用的药物，术中会大量应用，使得术后容易出现恶心、呕吐、咳嗽、烦躁症状[1]，且因术中直接或间接损伤了患者的神经，导致术后持续数月或数年出现慢性痛，其发生率高达50%[2]。因此对开胸手术患者寻找一种合适的麻醉及术后镇痛方式非常重要。对于开胸手术，目前常用的硬膜外阻滞复合全身麻醉有一定的禁忌症，且麻醉风险较大，可能发生围术期神经损伤、低血压等并发症[3]。随着超声在麻醉中的应用，使胸椎旁阻滞在现阶段开胸手术得到了开展，指在超声的引导下，将局麻药物注射至胸部脊神经，在注射部位的同侧邻近多节段产生交感、躯体阻滞，起到麻醉、镇痛效果，复合全身麻醉时，具有阻断刺激向中枢传导，减轻患者围术期应激反应等不良生理反应的优点，但是近年来临床报道该方法也具有一定不足之处[4-5]。我们采用胸椎旁阻滞与硬膜外阻滞分别复合全身麻醉对开胸单肺通气手术麻醉及镇痛效果进行对比研究，试图为开胸单肺通气手术选择合适的麻醉方式提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2016年1月—2018年8月收治的75例行开胸单肺通气手术的肺癌患者，其中男41例，女34例；年龄范围为24～63岁，平均年龄为（52.8±5.2）岁，麻醉分级ASA为Ⅰ～Ⅱ级，根据随机数字表法，将所有患者分为A组（38例）及B组（37例）。纳入标准：患者术前肺功能测定轻度阻塞或正常；从第5～7肋间隙进胸，切口的长度超过5 cm；排除严重心血管或高血压疾病者、有周围神经病变或中枢神经系统疾病者、脊柱部位有手术史者、穿刺部位的皮肤有感染者、脊柱畸形者、凝血功能者及BMI＞30 kg/m2的肥胖者。本研究所有患者知情同意，且经医院伦理委员会批准同意。

1.2 方法 两组患者入室后，常规监测心电、血压及脉氧。开放静脉通路，静脉推注0.03 mg/kg咪达唑仑，之后10 min再给予硬膜外阻滞及胸旁神经阻滞。A组给予硬膜外阻滞，患者取侧卧位，选择开胸肋间隙对应的椎间隙，穿刺处皮肤消毒后，在穿刺部位胸椎棘突旁开1 cm处使用硬膜外穿刺针用侧入法行胸段硬膜外穿刺，待进入硬膜外腔后向头侧置管3 cm。注射5 mL利多卡因，5 min后再注入5 mL 0.375%罗哌卡因，之后5 min再注射5 mL 0.375%罗哌卡因，患者关胸前，再次给予0.375%罗哌卡因，之后连接硬膜外镇痛泵，输注250 mL 0.18%罗帕卡因，锁定时间为30 min，背景剂量为8 mL/h。B组患者取侧卧位，选择开胸肋间隙对应的上一位椎间隙。采用彩色多普勒超声仪，探头为12 MHz线阵探头，待穿刺部位消毒后，使用长轴平面技术，在穿刺点附近使用超声定位后获得椎旁间隙图像，在探头外侧用利多卡因行局麻，用硬膜外穿刺针进针，超声引导下达椎旁间隙，回抽无气和血后，以0.3 mL/kg剂量注入0.375%罗帕卡因，之后置入硬膜外导管，深度为超出针尖2～3 cm，关胸前给予5 mL 0.375%罗帕卡因，连接椎旁止痛泵，注入250 mL 0.25%罗哌卡因，锁定时间30 min，背景剂量为8 mL/h。

两组均在阻滞后30 min行全麻，静脉注入0.5 mg/kg依托咪酯，5 μ g/kg芬太尼，0.6 mg/kg罗库溴铵，待3 min后置入双腔气管导管，手术时持续泵入 1～2 μ g/(kg·min)的阿曲库铵，使用 TCI靶控输注丙泊酚5 μg/mL，以维持BIS在40～60。

1.3 观察指标 （1）采用酒精棉签擦拭温度觉改变对比两组患者的麻醉起效时间及平均麻醉阻滞节段数；（2）对比两组区域阻滞前（T0）、阻滞后15 min（T1）、全麻诱导前（T2）、侧卧位双肺通气 5 min（T3）、单肺通气 15 min（T4）、单肺通气 45 min（T5）、术后 2 h（T6）、术后 24 h（T7）点的动脉血氧分压（PaO2）及混合静脉血氧分压（PvO2）；（3）对比两组患者的麻醉镇痛效果，包括全麻期间芬太尼及丙泊酚的用量、两组术后6 h、12 h、24 h、48 h的静息和用力咳嗽时的视觉模拟疼痛评分（VAS评分）；（4）对比两组患者的穿刺并发症及术后一周的肺部并发症。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0软件，计数资料用n或百分比表示，用卡方检验对比分析， 计量资料用表示，用t检验对比分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉起效时间及平均麻醉阻滞节段数对比 A组的麻醉起效时间明显长于B组，平均麻醉阻滞节段数明显多于B组（P＜0.05），见表1。

表1 两组的麻醉起效时间及平均麻醉阻滞节段数对比

2.2 两组不同时间点血气值对比 T0-T5点，两组的PaO2及PvO2对比无统计学意义（P＞0.05）；T6点时，A组的PaO2及PvO2明显高于B组，T7点时，A组的PaO2明显高于B组（P＜0.05），见表2和表3。

表2 两组不同时间点PaO2值对比（mmHg）

表3 两组不同时间点PvO2值对比（mmHg）

2.3 两组麻醉镇痛效果对比 两组的丙泊酚及芬太尼用量对比无统计学意义（P＞0.05）；两组术后6 h、12 h、24 h、48 h静息状态下及术后6 h咳嗽状态下VAS评分对比无统计学意义（P＞0.05）；B组术后12 h、24 h、48 h咳嗽状态下VAS评分明显低于A组（P＜0.05），见表4。

2.4 两组穿刺并发症及术后一周的肺部并发症对比 A组患者有1例因导管固定时贴膜过敏，拔出导管，退出研究；B组中有2例出现导管置入了胸膜腔中，退出本研究，1例出现双侧阻滞现象。A组中6例术后一周出现胸部并发症，发生率为16.2%（6/37），B组中无胸部并发症出现，发生率为0，A组明显高于B组（P=0.025，采用Fisher精确检验）。

3 讨论

近年来，超声引导下区域神经阻滞技术已较好的应用于临床中[6]，超声引导下胸椎旁阻滞可以更准确的定位，清楚的显示椎旁间隙，同时也能够显示高回声的胸膜影随患者的呼吸上下变化，可以在直视下成功的将局麻药物注射到椎旁确定的位置，避免进针过深对胸膜的损伤。而且椎旁注入主要是通过阻滞特定部位单侧多个阶段肋间神经和交感神经丛，从而对患者的呼吸和血流动力学的影响较小，麻醉和镇痛效果显著[7]。同时胸椎旁阻滞可联合全身麻醉于开胸单肺通气手术中。而硬膜外阻滞联合全身麻醉也是开胸单肺通气手术的常用麻醉方法[8]。二者在临床的应用有不同的优缺点，存在争议，本文分析了二者分别联合全身麻醉的麻醉及镇痛效果。

本文结果表明，A组的麻醉起效时间明显长于B组，平均麻醉阻滞节段数明显多于B组，说明胸椎旁阻滞复合全身麻醉麻醉发挥作用的时间快，但是硬膜外阻滞复合全身麻醉麻醉阻滞节段数多。但是有研究发现[8]，开胸手术的疼痛范围多在手术切口附近的4～6个节段，因此胸椎旁阻滞满足手术及术后镇痛的需要。

在开胸单肺通气手术，患者可能会出现低氧血症，导致血气值PaO2及PvO2下降[9]。本研究在T0-T5点，两组的PaO2及PvO2对比无统计学意义，T6点时，A组的PaO2及PvO2明显高于B组，T7点时，A组的PaO2明显高于B组；同时A组术后肺部并发症发生率明显高于B组，表明胸椎旁阻滞可降低开胸手术患者的术后肺部并发症，有助于改善患者的术后氧合，主要是由于与硬膜外阻滞相比，胸椎旁阻滞不影响肋间和膈肌运动，有利于患者术后呼吸功能的恢复[10]，且胸椎旁阻滞对患者的运动性镇痛效果较好，可有利于患者术后咳嗽排痰，进行早期肺功能锻炼，也可促进患者的肺功能恢复[11]，从而改善患者的术后氧合，也可显著减少患者肺部并发症的发生[12]。

两组的丙泊酚及芬太尼用量对比无统计学意义，表明胸椎旁与硬膜外阻滞麻醉的麻醉效果相当；两组术后6 h、12 h、24 h、48 h静息状态下及术后6 h咳嗽状态下VAS评分对比无统计学意义，B组术后12 h、24 h、48 h咳嗽状态下VAS评分明显低于A组，表明胸椎旁阻滞的运动性镇痛效果优于硬膜外阻滞，可能是由于胸椎旁阻滞罗帕浓度为0.25%，而硬膜外镇痛仅采用了0.18%罗帕卡因，胸椎旁阻滞的罗帕卡因浓度高于硬膜外阻滞，使得胸椎旁阻滞的运动镇痛效果优于硬膜外阻滞[8]，而胸椎旁阻滞可采用的罗帕卡因浓度较高，是因为胸椎旁阻滞所致的单侧运动阻滞及躯体感觉使其可使用浓度更高的局部麻醉药物[13]。

本文结果表明，B组中有2例出现导管置入了胸膜腔中，可能是由于本文采用超声下观察给导管注气或盐水时采用的是胸膜下压的方法来确定导管是否位于胸椎旁间隙，超声无法判断导管的空间构象，而导管可能会在椎旁间隙中打折、扭曲，使其开口已置于胸膜腔中，因此超声引导下胸椎旁阻滞仍存在不足之处[14]，需要进一步研究。同时本文1例出现双侧阻滞现象，可能是由于本研究采用的长轴平面技术，针尖位置靠近椎间孔的方向，推注麻醉药物时速度过快，从而出现了双侧阻滞现象[15]。

综上所述，胸椎旁阻滞复合全身麻醉与硬膜外阻滞复合全身麻醉的麻醉效果相当，对术后患者咳嗽时的镇痛效果及术后氧合优于硬膜外阻滞，且术后肺部并发症较少。