中西医结合治疗膝骨性关节病98例

韩廷成，陈大志，顾荣胜，祁兆建，董松林

(南京中医药大学附属盐城市中医院 骨伤科，江苏 盐城 224001)

骨性关节病(Osteoarthritis，OA)是一种退变性、渐进性的关节病变，其中以膝骨性关节病(Knee osteoarthritis，KOA)最为多见。KOA是一种以关节软骨退变、关节基质崩解剥脱，软骨细胞减少，关节周围软骨明显增生为特征的疾病，随着人口老龄化的加剧，膝骨性关节炎已更为普遍[1]。其中以中老年女性为多见，伴有膝关节内侧间隙疼痛、后期功能障碍，造成巨大的社会和经济负担的疾病[2]。当前的研究仅仅局限于年龄、体重、遗传因素、平素运动的强度、关节液内细胞因子异常的代谢等相关因素。治疗方法为保守治疗、手术治疗为主，针对患者畏惧手术的心理，我科采用关节腔内注射玻璃酸钠、口服院内制剂骨痹灵片、中药胆南星研末外敷相结合的治疗98例膝骨性关节病患者，疼痛症状明显减轻，关节功能极大地改善，临床观察疗效比较满意，现报道如下。

1 临床资料

98例均是2014年1月～2017年10月在我院住院的患者，其中男15例，女73例；年龄49岁～70岁，平均(61.3±4.6)岁；病程半年～10 a不等，平均(20.39±5.38)个月；平均体重指数为(22.8±0.7)kg/m2。左、右侧膝关节例数基本相同。患者均符合西医诊断标准和中医诊断标准的病例[3]标准。

2 治疗方法

所有的患者均采用相同的、同一组医生操作的玻璃酸钠，治疗周期和疗程一样的。

2.1 玻璃酸钠注射

玻璃酸钠也叫透明质酸钠(商品名为施沛特)，笔者采用规格早期为2.0 mL∶20 mg，近2 a采用的规格为2.5 mL∶25 mg。注射时患者取坐位或平卧位，伸直或微屈患膝关节，如关节腔及髌上囊内有大量积液，取髌上囊两侧为注射点，局部碘附消毒，取2 % 的利多卡因3 mL和0.9 % 生理盐水3 mL以1∶1配置后做局部浸润麻醉，用50 mL注射器不同方位抽净后关节液，如果关节液为单纯的淡清黄色样，可不需要做细菌培养；如果为浑浊的红色、白色、黄色，则需要行细菌培养加药敏，适当活动膝关节后不再有关节液抽出后注射玻璃酸钠20 mg或25 mg，针眼压迫止血。用创可贴覆盖，要求患者适当的活动膝关节，让玻璃酸钠均匀弥散于关节腔内，注射后3 d内勿进水，以防针眼感染引发关节腔感染，1次/周，连续5次为1疗程(即5周)。1疗程结束后间断2个月，再进行下一个疗程，连用3个疗程，结束后随访半年。

2.2 中药内服

本病属中医学“痹病”范畴，当风、寒、湿之三邪杂至，合而为痹；机体肝、脾、肾亏虚，阳气不足，腠理空虚，三邪乘虚侵袭并客于局部，或膝府劳损失治，气血凝滞，外邪滞留导致经络不通。体内卫阳不足，驱邪无力，三邪阻滞筋络，气血运行不畅，局部形成痹证[4]。根据中医三因辨证论治，予以祛风湿止痹痛、益肝肾壮筋骨的院内制剂骨痹灵片(批号：苏药制字Z04000957本院制剂，由盐城市中医院药剂科提供,主要成分有当归、制马钱子、全蝎、生黄芪、独活等)，0.5 g/片，1 d 3次，每次4粒，4周为1疗程。治疗期间减少上下楼动作，勿爬山跳舞，尽可能地减少活动，加强股四头肌功能锻炼，局部坚持热敷。

2.3 中药外敷

中药外用敷贴法敷贴法是将单味胆南星制成散剂，直接用荜茇、生草乌煎水调成膏状贴于患处，用伤湿解痛膏或者绷带敷盖包扎，药物通过渗透作用到达病所，从而起到燥湿化痰、祛痰散结、祛风解痉、祛寒除湿、缓急止痛的作用。

2.4 功能锻炼

持之以恒的个体化功能锻炼，即指导患者取仰卧位，膝关节伸直踝关节背伸位抬高下肢离开床面10°～20°，维持数秒后放下；再跖屈位抬高下肢，两组动作交替进行，每日3次，每次坚持到周身发热即可；坐立位时候取股四头肌收缩活动锻炼，即是伸直膝关节，开始时可以用重约2 kg的沙袋辅助训练，逐渐加重，每次10 min，每日6次。上述功能锻炼交替进行。

3 疗效分析

3.1 评分标准

评定分别于治疗前、治疗后1个～3个疗程后记录患者的膝关节疼痛视觉评分(VAS评分)；如实记录患者的临床疗效及相关并发症发生的情况。以关节疼痛、功能、稳定性、屈膝畸形、活动度及辅检等6项指标，参照HISS膝关节评分标准[5]，优：大于85分；良：70分～84分；中：60分～69分；差：小于59分。

3.2 统计学方法

3.3 治疗结果

3个疗程结束后；患者VAS评分较治疗前均明显降低见表1；参照HISS膝关节评分标准[5]的得分情况见表2。

表1 患者VAS评分比较

表2 疗程治疗结束前、后HISS膝关节的比较 例

由表2可知，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期疗效明显优于Ⅳ、Ⅴ期，相比较有显著性差异(P<0.05)。

3.4 副作用

治疗过程中所有患者均无过敏反应及其他副作用发生。

4 典型病例

王 × ×，女，59岁，农民，2016年9月16日首次就诊。左膝关节疼痛不适活动欠利5 a，加重1个月。患者自述：5 a年因着雨受凉后出现左膝关节疼痛肿胀，膝关节髌骨后方疼痛明显，上下楼梯时疼痛症状明显，予以口服塞来昔布止痛药和硫酸氨基葡萄糖钾胶囊，症状反复。舌质淡，苔薄白，脉紧。专科体征:左膝关节轻度内翻畸形，肿胀明显，浮髌试验(+)，膝关节内侧间隙压痛明显，髌骨内外侧支持带、双侧膝眼及周缘压痛(+)，患膝关节活动度0°～70°，患膝无明显内翻、外翻畸形。X片示:双膝关节内、外侧间隙不等称，内侧间隙明显变小，胫骨平台周围及髁间隆突骨质增生明显。患膝行关节内注射玻璃酸钠(施沛特)，口服院内制剂骨痹灵片，同时胆南星外敷，配合适当的患肢功能锻炼。治疗1个疗程后，肿胀消失，3个疗程后疼痛缓解，行走自如，随访3个月未复发。就诊时HISS膝关节评分43；治疗结束时时HISS膝关节评分87。

5 讨 论

KOA是一种渐进性病变，其病理特征开始为软骨表面变性、破坏，软骨下骨外露出现硬化，软骨细胞退变后伴发生局部组织性质和应力的改变，使生物学材料构成异常，从而加速软骨表面的磨损，使软骨表面应力不平衡出现骨赘，软骨下骨随着生物应力的变化不断再塑性再改造，软骨下骨硬化或囊性变会加重周围软骨的退变，最终导致纤维性僵直畸形[6]。

玻璃酸钠是构成关节液的主要成分，具有营养软骨、润滑关节，配合半月板减震胫骨平台和股骨髁之间的摩擦，对下肢的应力起到缓冲作用，维持软骨基质完整、屏蔽痛觉感受器等功能[7]。当人体内由于机体内分泌激素的分泌减少，体内内源性透明质酸钠逐渐变少时，必须通过外源性补充，来增加关节腔内滑液的黏稠性，其对KOA的预防和治疗作用尤为重要[8]。为此本组治疗的患者在1个～3个疗程内疗效比较满意。

本病由内外因合致，内因多为年老体弱、肝肾亏虚；外因多为急慢性外伤，导致局部气滞血瘀，日久聚瘀为痰，痰瘀互阻，毒邪留注经脉关节，而见关节肿大、强直、畸形，病变缠绵难治。治疗当以养血活血，祛风散寒，消肿止痛，故笔者拟用院内制剂骨痹灵片，其主要成分当归、制马钱子、全蝎等。诸药合用，标本兼治，使风寒得散，关节通畅，加快关节腔内炎性介质的吸收，促进局部新陈代谢，缓解关节的疼痛，从而取得满意疗效。

中药外用也是遵循中医辨证论治的原则，早在《灵枢·海论》载：“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节”等中药外治的理论记载。外治是药物通过皮肤吸收直达病所。中药胆南星具有除痰通络止痛、行滞通闭的功能，减少外周致痛物质和诱导痛敏物质的分泌；外用具有改善微循环，抑制内源性阿片基因的释放，减轻致痛物质的堆积的作用[9]，从而改善关节功能，达到治疗的效果。

个体化的康复计划：非负重的膝关节伸屈锻炼，明显地改善关节活动范围，是一种方便、快捷、有益的锻炼方法，有助于软骨的修复[10]。

综上所述，应用中西医相结合的方法治疗膝关节骨性关节病，具有很好的相互补充作用，极大地延缓关节置换，值得基层医院使用和推广。