腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎临床研究

王小东 常杰 王鹏 王石

现如今， 人们的饮食结构发生了大幅度的变化， 高脂、高蛋白食物逐渐成为人们日常生活中重要的膳食构成之一，但这一现象也造成胆结石和胆囊炎发病率逐渐升高。在实际的临床治疗中， 急性结石性胆囊炎是常见的急腹症之一。在传统的治疗过程中， 一般采用开腹胆囊切除术对该病患者实施治疗， 然而实际治疗效果往往不够理想。现如今， 腹腔镜技术正在逐渐地改进与发展， 在临床上腹腔镜胆囊切除术得到了广泛的应用。基于大量的临床研究结果表明， 借助腹腔镜胆囊切除术来对急性结石性胆囊炎进行治疗能够最大程度上减少患者的术中出血量， 将患者的住院时间大幅度缩短，并有效地恢复患者的胃肠功能。本文主要选取的是来本院就诊的急性结石性胆囊炎患者180 例作为研究对象， 观察并分析腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎临床效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料

选取2017 年8 月～2018 年1 月内蒙古自治区人民医院肝胆胰脾外科及急诊外科收治的急性结石性胆囊炎患者180 例作为研究对象， 随机分为常规组与干预组， 每组90 例。干预组中男44 例， 女46 例；年龄23～69 岁， 平均年龄(45.2±8.4)岁；病程1～9 h， 平均病程(4.1±1.7)h。常规组中男43 例， 女47 例；年龄22～70 岁， 平均年龄(46.5±7.9)岁；病程1～8 h， 平均病程(3.9±1.4)h。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)， 具有可比性。

1. 2 纳入标准

所有患者在就诊当日都通过胆囊B 超检查，同时经过常规血生化检查， 明确为急性胆结石性胆囊炎；所有患者均符合人民卫生出版社第9 版《外科学》教材中关于该病的诊断标准；所有患者在术前3 d 均未服用抗生素；所有患者均无全身炎症性反应［1］；所有患者对本次研究内容知悉， 同时签署同意书。

1. 3 排除标准

排除患有肝、心、肾等重要躯体脏器异常者；排除存在精神异常及言语沟通障碍者；排除存在溶凝血功能障碍者；排除存在自身免疫系统疾病者；排除存在胃肠道手术禁忌证者；排除有腹部手术史者。

1. 4 方法

1. 4. 1 常规组

常规组采用开腹胆囊切除术， 麻醉方式采用气管内插管全身麻醉法。选取右侧肋缘下行1 切口， 长度10 cm， 同时逐层切开解剖结构入腹。通过助手借助大“S”拉钩将手术野暴露， 借助顺切法、逆切法、顺逆结合手段实施胆囊切除。于肝脏部位处将引流管放置， 确保引流管的畅通性。

1. 4. 2 干预组

干预组患者采用腹腔镜实施胆囊切除术，麻醉方式采用气管内插管全身麻醉法， 借助二氧化碳相应的构建气腹， 压力控制在12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。将患者3 个穿刺点有效地定位， 第1 个戳孔在肚脐部上缘， 当作腹腔镜的观察孔；第2 个戳孔位于剑突下约2 cm 处， 把手术剪、分离钩及施夹器在戳孔部位放置， 作为医生术中操作孔；在右侧肋缘、锁骨正中线交叉部右下方的2 cm 处当作第3 个戳孔， 把无创伤牵引钳在此部位放置。将手术操作器械放置完毕后， 借助腹腔镜提起胆囊颈部， 按照胆道的生理解剖结构实施分离， 切断胆囊管结扎后。将胆囊三角区最大程度地暴露， 分离胆囊动脉并行结扎处理， 之后将胆囊壶腹部行解剖处理游离切除， 将切除的胆囊从腹腔中取出［2］。

1. 4. 3 检测方法

所有患者均在入院当日、手术前1 d、手术后24 h、手术后48 h 抽取清晨8：00 空腹静脉血， 送到本院化验室， 采用全自动生化分析仪对C 反应蛋白进行检测，采用免疫扩散法实施检测［3］。

1. 5 观察指标

观察并比较两组患者手术时间、平均住院时间、胃肠功能(排气、排便、进食、肠鸣音)恢复时间、并发症(胆管损伤、胆漏、肺部损伤、感染)发生情况及不同时间C 反应蛋白水平。

1. 6 判定标准

肠鸣音恢复正常判定标准：从患者进入病房开始， 每隔2 h， 由责任护士在患者左上腹、左下腹、右下腹及右上腹部位分别借助听诊器进行听诊， 若发现上述部位中≥2 个部位的肠鸣音次数≥3 次/min， 则视为机体肠道功能已经恢复正常［4］。

1. 7 统计学方法

采用SPSS16.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示， 采用t 检验；计数资料以率(%)表示， 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者手术时间、平均住院时间、胃肠功能恢复时间比较

干预组手术时间、平均住院时间、排气恢复时间、排便恢复时间、进食恢复时间、肠鸣音恢复时间分别为(53.28±5.01)min、(6.38±2.27)d、(16.74±4.24)h、(26.15±3.64)h、(29.85±3.46)h、(13.43±2.14)h， 均短于常规组的(74.14±8.27)min、(9.54±2.18)d、(25.63±6.74)h、(46.32±4.64)h、(47.26±6.43)h、(21.53±3.06)h， 差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2. 2 两组患者并发症发生情况比较

干预组总并发症发生率为4.4%， 低于常规组的16.7%， 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2. 3 两组患者不同时间C 反应蛋白水平比较

入院当日、手术前1 d， 两组患者C 反应蛋白水平比较， 差异无统计学意义(P＞0.05)；手术后24、48 h， 干预组患者C 反应蛋白水平均低于常规组， 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表1 两组患者手术时间、平均住院时间、胃肠功能恢复时间比较( ±s)

表1 两组患者手术时间、平均住院时间、胃肠功能恢复时间比较( ±s)

注：与常规组比较, aP＜0.05

组别 例数 手术时间(min) 平均住院时间(d) 胃肠功能恢复时间(h)排气 排便 进食 肠鸣音干预组 90 53.28±5.01a 6.38±2.27a 16.74±4.24a 26.15±3.64a 29.85±3.46a 13.43±2.14a常规组 90 74.14±8.27 9.54±2.18 25.63±6.74 46.32±4.64 47.26±6.43 21.53±3.06 t 20.467 9.525 10.592 32.446 22.620 20.579 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组患者并发症发生情况比较［n(%)］

表3 两组患者不同时间C 反应蛋白水平比较(±s, μg/L)

表3 两组患者不同时间C 反应蛋白水平比较(±s, μg/L)

注：与常规组比较, aP＜0.05

组别 例数 入院当日 手术前1 d 手术后24 h 手术后48 h干预组 90 1233.98±19.23 1268.23±20.53 3274.23±21.82a 3518.43±32.12a常规组 90 1232.12±18.42 1272.16±20.29 6314.16±29.62 6535.53±41.34 t 0.663 1.292 783.904 546.740 P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

人们在进油腻食物或者饱餐后， 胆囊会发生强力收缩，胆囊内的结石会在胆囊管附近移动， 此时可能会在胆囊颈内嵌顿。嵌顿的结石会对黏膜造成损伤， 同时有可能造成胆囊管堵塞， 导致胆汁浓缩、滞留［5］。高浓度的胆汁酸盐会对胆囊黏膜屏障带来进一步的损伤， 若出现胆汁排出不畅的现象，致病菌可能会通过胆道逆行进入胆囊， 也可能通过淋巴、血液等途径进入胆囊， 进而造成急性胆囊炎。此时， 若无法给予患者及时有效的治疗， 很可能会导致胆囊坏疽、全身脓毒症、穿孔的发生， 给患者生命安全带来严重的威胁。手术是治疗此类疾病的主要方式之一［6-8］。临床上最常使用的术式为胆囊切除术， 包括经腹腔镜和开腹手术两种类型。两种治疗方法均可将发炎胆囊切除， 最大程度上根除病灶， 但两者手术创伤面积存在一定的差异性。

急性胆囊炎发生时， 患者胆囊通常表现为严重的水肿、充血， 和周围组织紧密粘连， 难以清晰地暴露胆囊三角， 加大了手术难度， 严重时还会致使并发症发生。且由于大多数的急性结石性胆囊炎患者， 可以通过保守治疗有效地控制病情， 因此， 临床上通常在病情得到控制后择期实施胆囊切除术， 部分情况下， 甚至会将急性结石性胆囊炎作为腹腔镜胆囊切除术的禁忌证。

另一方面， 按照相关的文献结果证实， 在保守治疗期间，急性结石性胆囊炎患者大约有13%患者会出现胆囊穿孔。同时也有文献表明， 炎症早期通常不会对胆囊三角造成波及，且炎症发生时胆囊壁浆膜下疏松组织的充血水肿对于胆囊的剥离有一定的帮助［9］。现在临床上腹腔镜胆囊切除术已经得到了广泛的普及， 技术逐渐成熟， 腹腔镜器械在不断地更新，由于其具有成功率高、痛苦少、创伤小、术后恢复快等优势，临床上治疗急性结石性胆囊炎时， 腹腔镜胆囊切除术的治疗效果较为显著， 然而还需要强调的是， 对于胆囊炎长时间反复发作的患者， 尤其是影像学检查表明胆囊萎缩、并发急性胰腺炎者或Mirizzi 综合征的患者， 不适合实施腹腔镜胆囊切除术。除此之外， 患者入院后需展开营养支持、禁饮食、解痉止痛、抗感染、消炎利胆等基础疗法， 同时需有效地控制并发症的发生。治疗5 d 后， 患者病情会出现显著的改善，此时可为患者应用腹腔镜胆囊切除术治疗［10］。如果在经过12～24 h 的治疗后， 患者病情仍然没有显著改善， 此时需进行急救治疗， 如采用腹腔镜胆囊切除术治疗等［11］。术中若发现胆囊和周围组织粘连紧密， 胆囊三角难以充分地暴露， 若由于出血严重导致手术操作困难， 此时需要应用开腹手术切除胆囊。在完成手术后， 应在患者小网膜孔处常规放置引流管［12］。本研究结果显示， 干预组手术时间、平均住院时间、排气恢复时间、排便恢复时间、进食恢复时间、肠鸣音恢复时间分别为(53.28±5.01)min、(6.38±2.27)d、(16.74±4.24)h、(26.15±3.64)h、(29.85±3.46)h、(13.43±2.14)h， 均短于常规组的(74.14±8.27)min、(9.54±2.18)d、(25.63±6.74)h、(46.32±4.64)h、(47.26±6.43)h、(21.53±3.06)h， 差异均具有统计学意义(P＜0.05)。干预组总并发症发生率为4.4%， 低于常规组的16.7%， 差异具有统计学意义(P＜0.05)。入院当日、手术前1 d，两组患者C 反应蛋白水平比较， 差异无统计学意义(P＞0.05)；手术后24、48 h， 干预组患者C 反应蛋白水平均低于常规组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述， 在急性结石性胆囊炎患者的治疗过程中， 相比于开腹胆囊切除术， 应用腹腔镜胆囊切除术的治疗效果更为显著， 可有效地缩短手术时间、住院时间及胃肠功能恢复时间， 降低并发症发生率， 改善C 反应蛋白水平， 值得在临床上进行推广应用。