双眼眶Castleman病1例

季中锟 ，赵云 ，李浩晴 ，赵红

Castleman 病（castleman’s disease，CD）又称血管滤泡淋巴结增生或巨大淋巴结增生。临床上较为少见，发生于眼眶者更为罕见。2017年3月收治1例双眼眶Castleman病患者，现报告如下。

图1 双眼眶Castleman病患者双眼外观。1A右眼上睑轻度肿胀，睑裂高度为3 mm，第一眼位上睑下缘在角膜上缘下6 mm，提上睑肌肌力8 mm；1B左眼上睑轻度肿胀，左眼睑裂高度为8 mm，第一眼位上睑下缘在角膜上缘下2 mm,上睑肌肌力10 mm

1 临床资料

患者，男性，63岁。因双眼渐进性眼球突出2年，于2017年3月22日入住天津市眼科医院。患者曾于2年前无明显诱因出现双眼眼球突出，自觉视力下降，于外院就诊行眼眶CT检查后诊断为“双眼眶内占位病变”，未行进一步治疗。近来自觉眼球突出症状逐渐加重来医院就诊。患者入院后全身体格检查未见异常，生化检查钙磷代谢指标均在正常范围内。既往史：高血压病史20年，服降血压药物控制良好；脑栓塞病史11年；肺结节病病史2年。眼部检查：矫正视力，右眼1.0，左眼0.8。双眼眼球向前方突出，Hertel眼球突出计测量：右眼19mm，左眼19mm，眶距为105 mm。右眼眶内眼球上方可触及一质硬肿物，B超测量其大小约为25 mm×20 mm×3 mm，右眼泪腺区可触及一质硬肿物，B超测量其大小约为10 mm×5 mm×3 mm，两部分肿物在可触及范围内似有间隔，肿物边界欠清楚，不易推动。左眼眶内眼球上方可触及一质硬肿物，B超测量其大小约为15 mm×10 mm×3 mm，左眼泪腺区可触及一质硬肿物，B超测量其大小约为10 mm×10 mm×3 mm，两部分肿物在可触及范围内似有间隔，肿物边界欠清楚，不易推动。双眼上睑肿胀，右眼睑裂高度为3 mm，第一眼位上睑下缘在角膜上缘下6 mm，提上睑肌肌力8mm（图1A）。左眼睑裂高度为8 mm，第一眼位上睑下缘在角膜上缘下2 mm，提上睑肌肌力10 mm（图1B）。双眼眼前节和眼底检查未见异常。右眼上转、外转受限，其他方向运动基本到位。左眼眼球运动正常。 眼压：右眼 19.6 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼15.5 mmHg。影像学检查：彩色多普勒超声血流显像，右眼眶内可见一前后径约14.2 mm的病变区，左眼眶内可见一前后径约10.0 mm的病变区，病变边界较清楚，内回声不均匀，其内可见血流信号，为动脉频谱。眼眶CT：右眼泪腺区及眼球上方高密度不规则形肿物，肿物边界欠清，均质，眶壁尚光滑，眼球向内向下向前方移位，病灶似累及泪腺和提上睑肌。左眼球上方和泪腺区高密度不规则形肿物，边界欠清，均质。血尿常规检查正常，肝、胆、胰、脾、肾彩色多普勒超声检查均正常。胸部平片检查未见异常。临床诊断为：（1）双眼眶内占位病变，（2）双眼上睑下垂，（3）高血压病。

由于肿物为双眼眶内发病，性质不明，征求患者同意后行右眼眶内肿物切除术。待病理检查明确诊断后再择期行左眼眶内肿物切除。于2017年3月23日全身麻醉下行右眼眶内肿物切除术。术中沿右眶上缘切开眶隔，见肿瘤弥漫无边界，质硬，累及眶隔、提上睑肌、泪腺，并沿眶壁向后延伸，与周围正常组织粘连紧密。直视下分离肿物，检查上直肌、外直肌完整，提上睑肌部分受损。切除肿物送病理检查：送检组织为碎块状，黄白色、质韧肿物，堆积体积为42 mm×30 mm×10 mm。光学显微镜下观察可见纤维组织内大量淋巴组织增生和淋巴滤泡形成，可见生发中心，滤泡之间有大量浆细胞浸润(图2)。免疫组织化学染色检查：CD20(+)，CD3(+)，CD138（+），CD21（+），Bcl2（-），Ki67＞30%，Kappa(+)，Lambda(+)。 病理诊断：右眼眶内Castleman病（浆细胞型）。右眼术后2个月行左眼眶内肿物切除术，病理检查证实为左眼Castleman病。患者右眼术后随访10个月，左眼术后随访8个月，至今未见复发。

图2 双眼眶Castleman病患者病理组织学（HE×100），光学显微镜下观察可见纤维组织内大量淋巴组织增生和淋巴滤泡形成，可见生发中心，滤泡之间有大量浆细胞浸润

2 讨论

Castleman病是一类少见的以不明原因淋巴结肿大为特征的慢性多克隆性淋巴组织增生性疾病。由Castleman于1956年首次报道并命名[1]。该病好发于腋窝、纵隔、腹膜后及盆腔等部位的淋巴结。在如脑和眼眶等淋巴组织缺乏的部位发生者较为罕见。1993年Snead等[2]首次报道了一例组织病理学上确诊的眼眶Castleman病，并认为病理组织学检查是鉴别Castleman病、特发性眼眶炎症及淋巴瘤的唯一方法。目前Castleman病的病因及发病机制尚不清楚，有研究认为它的发生可能与人类免疫缺陷病毒、人类疱疹病毒8（HHV-8）等病毒感染、细胞因子调节异常和血管增生等有关。目前临床上研究较多且认为作用比较明确的是HHV-8和IL-6[3]。

临床上，根据肿大淋巴结分布和器官受累的情况不同，将Castleman病分为单中心型（unicentric Castleman,UCD）和多中心型（multicentric Castleman,MCD）两种类型。UCD又称为局灶型，发病率约为47%～81%，最常见的病理类型是透明血管型60%～75%，中位发病年龄为30～40岁，最常累及纵隔淋巴结60%～75%，主要表现为单一部位淋巴结肿大，90%以上患者无全身症状，临床过程一般呈惰性，通过手术切除病灶即可达到长期生存。MCD患者占19%～53%，其中浆细胞型最为常见，约占77%，发病年龄较UCD晚，中位年龄在50～60岁，临床上常表现为多部位淋巴结肿大和多脏器受累，可有长期发热、盗汗、全身乏力、消瘦、血细胞减少、血清IL-6升高、高免疫球蛋白血症及肝脾肿大等全身症状，预后相对较差，需全身药物治疗，因此对于有症状的患者化疗是首选治疗方案[3]。

相对于单眼发病，临床上双眼眶内Castleman病更为少见，在既往国内外文献中仅有少数个例报道。1999年Kurokawa等[4]学者报道了第一个双眼眶病例。双眼眶Castleman病好发于老年人，多为透明血管型，以泪腺肿大、眶周肿胀或眶内肿物为主要临床表现。这类患者具有明确的多中心发病的倾向，故应进行全身系统性检查[5]。本病例患者为双眼眶内发病，病变累及双眼眶内眼球上方和泪腺区，无全身症状，胸部及肝脾等检查未见异常。目前考虑病变仅累及眼眶，因患者右眼球前突向内下方移位、眼球运动上转受限、上睑下垂呈“S”型，故为改善症状可先行右眼眶内肿物切除手术治疗。择期再行左眼眶手术治疗。

根据其组织病理学特征分可将Castleman病分为透明血管型、浆细胞型和混合型。在已有的文献报道中透明血管型最为多见，该型以滤泡间小血管玻璃样变和散在淋巴滤泡增生为主要特点，其内常无生发中心，淋巴窦被挤压而消失，部分周围小淋巴细胞可环绕滤泡中心呈层状排列似洋葱皮样结构；浆细胞型以淋巴滤泡间大量成熟浆细胞浸润为主，可伴有增大的淋巴滤泡，淋巴窦常存在；混合型为上述两型同时存在[6]。本病例患者组织病理分型为浆细胞型，符合上述特点。通过发病特点、临床症状及影像学检查，我们很难将Castleman病与众多眼眶疾病如特发性炎症、IgG4相关疾病和淋巴组织增生性疾病等相鉴别，故病理诊断就显得尤为重要。

Castleman病的临床表现、治疗方法和预后很大程度上取决于其临床和病理分型。对于UCD不论组织分型，其治疗方法都是将病灶完整手术切除，预后较好，可长期存活；而MCD患者目前缺乏满意治疗方法，多采手术、化疗、放疗及生物治疗等多种方法联合应用，免疫调节治疗包括糖皮质激素、干扰素、全反式维甲酸、沙利度胺等。近年来有文献报道MCD患者预后较差，特别是多中心型浆细胞型，易复发或发展成卡波肉瘤、非霍奇金淋巴瘤、霍奇金病而导致死亡[7]。本例患者经外侧开眶后将肿物完整切除，术后予口服强的松激素治疗，逐渐减量至停药，右眼术后随访10个月，除出现上睑下垂外无其他异常症状。左眼术后8个月未见复发。

眼眶Castleman病临床表现多样且缺乏特征性，这使得该病的诊断极具挑战性，故临床上进行组织活检或肿物切除术后的组织病理学诊断至关重要。同时进一步提高临床医师对该疾病的认识，使患者能够得到早期、充分、个性化的治疗，改善其预后。