益肺消纤方干预肺结核后继发纤维化的临床观察

2019-08-15张红梅方木通曾剑锋

中国医学创新 2019年5期

张红梅方木通曾剑锋

【摘要】目的：觀察益肺消纤方联合西药治疗肺结核后继发纤维化的临床效果。方法：选取初治菌阳肺结核患者80例，按照随机数字表法分为对照组与观察组，各40例。对照组予以常规西药治疗，观察组在对照组基础上联合益肺消纤方治疗。比较两组血清纤维化指标（HA、LN）、痰菌阴转情况、肺部纤维化影像学变化、主要症状改善情况、临床疗效、不良反应。结果：观察组治疗6个月时的HA、LN水平均低于对照组（P<0.05）;观察组治疗1、2个月时的痰菌阴转率均高于对照组（P<0.05）;观察组治疗3个月时肺部纤维化影像学变化均优于对照组（P<0.05），治疗6个月时除炎症渗出外的其他指标均优于对照组（P<0.05）;观察组主要症状改善情况及疗效均优于对照组（P<0.05）;两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：益肺消纤方联合西药对肺结核继发纤维化较单独使用西药治疗临床疗效显著，可有效减少纤维蛋白产生，且安全性高。

【关键词】纤维化; 肺结核; 预防和控制; 益肺消纤方

【Abstract】 Objective：To observe the clinical efficacy of Yifei Xiaoxian Decoction combined with western medicine in treatment of secondary fibrosis after tuberculosis.Method：A total of 80 newly treated patients with bacterium-positive pulmonary tuberculosis were selected.According to the random number table，they were divided into control group and observation group，40 cases in each group.The control group was treated with conventional western medicine，while observation group was treated with Yifei Xiaoxian Decoction on the basis of control group.The indexes of serum fibrosis（HA，LN），sputum negative conversion，imaging changes of pulmonary fibrosis，improvement of main symptoms，clinical efficacy and adverse reactions between two groups were compared.Result：The levels of HA and LN in observation group were lower than those of control group at 6 months of treatment（P<0.05）.The sputum negative conversion rates in observation group were higher than those of control group at 1 and 2 months of treatment（P<0.05）.The imaging changes of pulmonary fibrosis in observation group were better than those of control group at 3 months of treatment（P<0.05），the other indexes except inflammatory exudation were better than those of control group at 6 months of treatment（P<0.05）.The improvement of main symptoms and curative effect in observation group were better than those of control group（P<0.05）.The incidence of adverse reactions in two groups was compared，the difference was statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Yifei Xiaoxian Decoction combined with western medicine has a better clinical effect on secondary fibrosis of tuberculosis than western medicine alone，which can effectively reduce the production of fibrin and has high safety.

【Key words】 Fibrosis; Tuberculosis; Prevention and control; Yifei Xiaoxian Decoction

First-authors address：The Third Peoples Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.05.019

我国是肺结核高发国家，一般认为肺结核纤维增生为病情稳定的表现。从影像学上观察抗结核治疗期间肺部病灶多演变成纤维条索影，但很难再有进一步改善，并可持续终生，而由此带来影响，如结核菌被纤维包裹导致药物难以完全杀灭细菌;肺小叶结构破坏，导致通气、换气功能受限;支气管被牵拉，导致支气管扭曲、扩张，引起反复咯血、感染等后遗症;牵扯胸膜造成反复胸部隐痛等。目前西医治疗肺结核的药物均为杀菌、抑菌剂，而中医药在治疗肝纤维化及肝硬化方面取得了明确的疗效，故自拟益肺消纤方干预肺结核继发纤维化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年1月-2017年10月本院收治的初治涂阳肺结核患者80例为研究对象。纳入标准：年龄18～60岁;诊断符合中华医学会编著《临床诊疗指南-结核病分册》中涂阳肺结核的诊断标准;依从性好的患者;无严重心、肝、肾疾患，无精神病及癫痫病史者;非孕妇、哺乳期妇女。排除标准：长期服用免疫抑制剂患者;糖尿病或对方案中任何一种药物过敏者;近3个月内参加过或正在进行其他临床试验者;近1个月有咯血病史的患者。采用随机数字表法分为对照组与观察组，各40例。患者均对本研究知情同意，且本研究已经院伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法对照组选用常规短程强化抗结核化疗方案：2HREZ/4HR，即异烟肼（H）0.3 g/次+利福平（R）0.45 g/次+乙胺丁醇（E）0.75 g/次+吡嗪酰胺（Z）1.5 g/次（H、R、E、Z均产自广东华南药业集团有限公司，批准文号分别为国药准字H44020699、H44020771、H44020758、H44020761），均于每日清晨口服1次，强化治疗2个月后予以H 0.3 g/次+R 0.45 g/次，每天清晨口服1次，巩固治疗4个月;观察组在对照组常规治疗基础上加用益肺消纤方，方药组成：生黄芪30 g、川芎5 g、丹参20 g、桃仁20 g、三七10 g，沙参20 g，陈皮20 g，川贝10 g，黄芩10 g、百部10 g、甘草6 g。可根据患者临床症状加减：胸闷烦躁、舌苔浊腻者加薤白、杏仁各10 g，桂枝5 g;伴寒热不定、身热起浮者加柴胡5 g;肋痛者加丝瓜络10 g、乳香、没药、旋覆花各5 g;口苦、干呕者加干姜10 g，黄连5 g;大便秘结者加大黄、杏仁各10 g。每付煮200 mL，分两次服用，饭后2 h服用，共服用90 d。

1.3 观察指标及判定标准（1）比较两组治疗前及治疗6个月时的血清纤维化指标，包括血清透明质酸（HA）、层粘蛋白（LN）水平，采用ELISA方法按试剂盒说明书步骤进行操作。（2）比较两组治疗1、2、3、6个月时的痰菌阴转情况，痰菌检查应用抗酸染色痰涂片和BD MGIT分枝杆菌培养、鉴定、药敏系统按结核病诊断细菌学检验规程进行，痰菌阴转：连续2个月痰抗酸杆菌涂片和培养均阴性;失败病例：治疗6个月痰菌仍阳性。（3）比较两组治疗前及治疗3、6个月时的肺部纤维化影像学变化，通过胸部CT观察炎症渗出、蜂窝样变、纤维增殖情况，不存在为0分，病灶范围小于5%为1～10分，6%～10%为11～20分，11%～20%为21～30分，21%～30%为31～40分，31%～40%为41～50分，41%～50%为51～60分，51%～60%为61～70分，61%～70%为71～80分，71%～80%为81～90分，大于80%为91～100分。（4）比较两组不良反应及临床疗效，其中临床疗效参照中华医学会《临床诊疗指南-结核病分册》中相关治疗标准，有效：患者自觉上述症状消失，痰涂片连续2次痰菌阴性，X线片表现病灶完全吸收、空洞闭合或阻塞闭合;好转：患者自觉症状治疗后较治疗前好转，痰涂片连续2次痰菌数（AFB）較前至少减少1个“+”，X线片表现病灶吸收面积≥原病灶1/2，空洞缩小≥原空洞直径1/2;无效：患者自觉症状治疗后较治疗前无变化，痰涂片连续2次痰菌仍阳性，X线片表现病灶无明显变化，空洞缩小或增大<原空洞直径1/2;恶化：患者自觉症状治疗后较治疗前加重或增多，痰涂片连续2次痰菌仍阳性，X线片表现病灶扩大或播散，空洞增大>原空洞直径1/2[1]。（5）比较两组治疗1个月时咳嗽、胸痛（胸闷）等主要症状改善情况。（6）统计治疗期间的不良反应发生情况。

1.4 统计学处理使用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较对照组男27例，女13例;年龄18～72岁，平均（36.8±5.7）岁;病程1～3个月，平均（1.30±0.75）个月。观察组男26例，女14例;年龄20～68岁，平均（40.2±6.4）岁;病程1～3个月，平均（1.20±0.83）个月。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗前后的血清纤维化指标比较治疗前，两组HA、LN水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗6个月，观察组HA、LN水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组累计痰菌阴转情况比较治疗1、2个月时，观察组痰菌阴转率均高于对照组（P<0.05）;治疗3、6个月时，两组痰菌阴转率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 两组肺部纤维化影像学变化比较治疗前，两组肺部纤维化影像学特点比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗3个月时，两组炎症渗出、蜂窝样变均较治疗前减少，纤维增殖灶均较治疗前增加，且观察组均优于对照组（P<0.05）;治疗6个月时，两组蜂窝样变均较治疗3个月时减少，纤维增殖灶均较治疗3个月时增加，且观察组均优于对照组（P<0.05），两组炎症渗出均较治疗3个月时减少（P<0.05），但两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.5 两组主要症状改善情况比较咳嗽：观察组32例咳嗽患者中有29例减轻或消失，对照组29例咳嗽患者中有19例减轻或消失，两组比较差异有统计学意义（字2=5.72，P<0.05）;胸痛（胸闷）：观察26例胸痛（胸闷）患者中有23例减轻或消失，对照组28例胸痛（胸闷）患者中有16例减轻或消失，两组比较差异有统计学意义（字2=6.59，P<0.05）。

2.6 两组药物不良反应比较观察组血小板减少3例、白细胞减少9例、出血倾向1例、血压下降1例、肝功能异常3例，不良反应发生率为42.5%（17/40）;对照组血小板减少2例、白细胞减少6例、肝功能异常12例，不良反应发生率为50.0%（20/40）。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（字2=0.45，P>0.05）。

2.7 两组临床疗效比较观察组有效率、好转率分别为90.0%（36/40）、10.0%（4/40），对照组有效率、好转率分别为87.5%（35/40）、12.5%（5/40），两组均无无效及恶化病例。两组有效率、好转率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

肺结核患者经正规抗结核治疗后，虽痰菌阴转，但肺部病灶完全吸收的可能性较小，往往遗留有大量纤维病灶。由于纤维组织增生，将干酪坏死组织包绕而形成结核球。肺纤维化的最后结果表现为细胞外基质的大量合成和沉积，正常肺实质结构被结缔组织所取代。广泛肺纤维化会严重影响患者的肺功能[2-4]，且易致肺结核病内源性复燃或病灶周围炎、结核性支气管扩张，甚至形成瘢痕癌。老年人更易形成纤维化空洞难闭合[5]，目前对肺纤维化的治疗主要是应用糖皮质激素、免疫抑制、细胞毒药物和抗纤维化药物联用或单用[6-7]，而糖皮质激素和免疫抑制剂不良反应较多，因此寻找有效的预防和治疗途径迫在眉睫，许多研究者纷纷把目光投向了中医药，并且目前对于单药研究发现丹参、川芎、黄芪、当归等有逆转肺、肝纤维化的作用[8-13]。

益肺消纤方中黄芪为君药，旨在“补其虚，以复其真元”，补虚益气，提高免疫力;丹参、川芎、桃仁、三七、陈皮为臣药，活血化瘀，祛痰结，抗纤维化;黄芩、百部、沙参、川贝为佐药，旨在杀虫抗痨，润肺祛痰;甘草为使药，旨在调和诸药。黄芪、丹参、川芎、桃仁、三七、沙参等行气活血药物活跃患者肺微循环[14-15]，扩张结核病灶部位的血管，有利于改善病灶组织的缺氧及提高局部抗结核药物的浓度。黄芩、百部、沙参、川贝、陈皮减轻患者的咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷等症状和降低结核性支气管扩张的发生率，改善患者的肺功能[16]。除此之外，此方还有预防抗结核药物所致肝功能损害的作用，可能与丹参、黄芪具有抗氧化、清除氧自由基、改善肝脏微循环等作用有关。本研究观察组在正规抗结核治疗的基础上早期应用益肺消纤方，结果显示，观察组治疗6个月的HA、LN水平均低于对照组（P<0.05）;观察组治疗1、2个月时的痰菌阴转率均高于对照组（P<0.05）;在肺部影像学变化方面，治疗3个月时，观察组在炎症渗出、蜂窝样变的吸收方面均优于对照组（P<0.05），虽两组治疗后纤维增殖灶均有所增加，但观察组少于对照组（P<0.05）;治疗6个月时，观察组除炎症渗出外，其他指标均优于对照组（P<0.05）;观察组咳嗽、胸痛（胸闷）等主要症状改善情况及疗效均优于对照组（P<0.05）;两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

综上所述，早期应用中医药对预防初治肺结核患者肺结核肺纤维化的发生有一定作用，为肺结核的早期综合治疗寻求了一条新的途径，也为中药预防和治疗肺纤维化提供了广阔的前景，但此研究目前仅为临床研究，未进一步探讨其对肺纤维化形成机制的影响，同时目前入组病例数较少，仍需进一步深入研究。

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