张仲景对芍药的运用及现代临床指导意义

闵存云

芍药首载于《神农本草经》，谓其“味苦平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气”。说明本药的主要功效在于活血、止痛、利水。而张仲景对本药的运用可以说发挥到了极致，不论外感还是内伤均有其用。不仅将其用于治疗各种内科杂病，还用于治疗各种妇科疾病，对芍药的现代临床运用有良好的指导作用，主要体现在以下方面。

1 将芍药广泛用于治疗多种疾病

1.2 用于养阴和营，治疗太阳病的变证代表方为桂枝加附子汤，用于治疗太阳病发汗太过，出现“遂漏不止，其人恶风”等阳气因汗出太过而致损，阴津失摄而不断外泄表现。或者是太阳病发汗太过，阴阳两伤，而“病不解”，表现为阳虚为主，“反恶寒者”，以芍药甘草附子汤主之。以芍药滋养营阴，附子温阳散寒，炙甘草调和阴阳。这也是桂枝汤用于治疗自汗的依据所在。如果阳虚不甚，以气虚为主，出现“两胫自冷……食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也”，或者是“从腰以上必汗出，下无汗”等气不摄津表现者，治以桂枝加黄芪汤。在桂枝汤的基础上加黄芪二两以补足卫阳，服药后饮热稀粥一升以助药力，温服取微汗。从而达到固表止汗、祛湿的目的。如果水湿过重，不宜用芍药，因其酸收，不利于渗湿，则需服用防己等祛湿药，即防己黄芪汤。

1.3 用芍药化瘀散结以肋化痰平喘代表方为小青龙汤，用于治疗“伤寒表不解，心下有水气”的外感风寒、内有停饮证。方中以麻黄三两、细辛三两、桂枝三两，辛散寒邪，宣肺、止咳、平喘，干姜三两、炙甘草三两、半夏半升温中健脾，散寒化饮，芍药化瘀散结而助化痰，芍药三两与五味子半升一起滋养阴津，敛肺止咳，还能防止以上药物温散太过，耗伤阴津。临床上用本方治疗支气管哮喘或慢性支气管炎属于寒痰为主者具有良好的效果。但方中麻黄易耗气，不宜长期使用。偏热者，表现出“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者”，用小青龙加石膏汤主之。于上方中加石膏二两以清肺泻热。对于肺心病、肺动脉高压患者，在辨证用药的基础上加用赤芍可以降低肺动脉压，降低血液黏稠度。我们在辨证用药的基础上加用赤芍治疗重症肺炎所致的感染性休克也取得了良好的效果[2]。对于痰热互结的结胸证，仲景明言“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服”，偏热者用小陷胸汤，偏寒者用白散(桔梗、巴豆、贝母)。用药后出现变证，表现出腹痛者加用芍药，即“假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法”。目的在于活血、散结、止痛。对于饮停中焦，表现为“其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满”等下利不止，或利后腹胀反复者，仲景用甘遂半夏汤主之。方中以甘遂、半夏攻逐水饮，泻下痰涎，芍药化瘀散结，甘草调和诸药，蜜半升和胃固本。

1.4 用芍药调和肝脾以小柴胡汤去黄芩加芍药汤为代表，仲景用芍药治疗少阳病，即以“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食”为主要临床表现的一系列病证，以小柴胡汤主之，如果患者出现“腹中痛”，则需要“去黄芩，加芍药三两”以缓急止痛。方中以柴胡半斤清肝散邪，以人参三两、甘草三两、半夏半升、生姜三两、大枣十三枚健脾和胃。加芍药三两意在养肝柔肝，与人参、甘草、半夏相合以补气血，达到抑木扶土，调和肝脾的作用。而黄芩加半夏生姜汤则用于治疗肝胆郁热犯胃，表现出“干呕而利者”。方中以黄芩三两清肝热、芍药二两养阴柔肝，二药同用以清泻胆郁热；以半夏化痰散结，生姜、大枣、炙甘草健脾和胃，全方共达清肝和胃之功。以上二方为基础加减，用于治疗慢性胃炎、功能性肠病、慢性腹泻等辨证为肝胃不和者具有良好的效果[3]。

1.5 用芍药缓急止痛以治疗腹痛仲景用芍药缓急止痛，以治疗各种腹痛，内伤杂病以小建中汤为代表，用于治疗“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者”；或者是“虚劳里急”，表现出“腹中痛，梦失精，四肢酸疼”等阳虚寒凝者。重用桂枝三两，加炙甘草、大枣、生姜、胶饴温中健脾，散寒止痛，芍药味酸而缓急止痛。如果脾胃较虚，中气虚明显者，加黄芪一两半即成黄芪建中汤，仲景谓“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”。对于太阳病误治，脾胃受损，如太阳病，医者误用下法之后，出现“腹满时痛”等脾胃虚寒表现者，以桂枝加芍药汤主之。于桂枝汤中再增加芍药用量以止腹痛。对于寒邪内侵，阴寒较盛的“寒疝，腹中痛”，表现出“逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治”者，仲景于桂枝汤中加入大辛大热，温阳散寒、止痛的乌头以加强止痛作用，即乌头桂枝汤。对于阳虚而致寒气上冲的奔豚气，仲景也同样用芍药治之。包括桂枝加桂汤和奔豚汤。因发汗加烧针令患者出汗，“针处被寒”而发奔豚，表现出气从少腹上冲至心者，治疗以“灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之”；如果是下焦虚寒，表现出“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热”者则以奔豚汤主之。桂枝加桂汤在桂枝汤基础上加桂枝二两以加强温阳散寒的作用[4]。仲景用芍药治疗妇科杂病腹痛的代表方为当归芍药散。谓“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。甚至孕妇出现腹痛也用本方治疗，谓“妇人怀娠，腹中疞痛，当归芍药散主之”。方中以当归养血散瘀，芍药一斤滋阴养血、缓急止痛，以茯苓、白术、泽泻健脾渗湿，以川芎活血止痛，更以酒和服以加强活血止痛。如果是瘀血阻滞所致的胎动不安，或胎漏，仲景用桂枝获苓丸治之。以桂枝温阳散寒、通脉，牡丹皮、桃仁活血散瘀，芍药凉血散瘀，缓急止痛，茯苓、蜂蜜健脾固本，固护胃气以达祛瘀而不伤正的目的。临床上以上二方加减治疗多囊综合征的痛经、不孕症、子宫肌瘤等具有良好的效果[5]。治疗痛经的温经汤，仲景原意是用于治疗“瘀血在少腹不去”的少腹痛，症见“暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥”者。方中以吴茱萸三两、桂枝二两温阳散寒、止痛，以当归二两、人参二两、阿胶二两、芍药二两益气养血，芍药和牡丹皮则凉血散瘀，加川芎以活血止痛。同时还用本方治疗宫寒不孕及月经不调，即表现为“妇人少腹寒，久不受胎”者。将枳实与芍药相合则理气止痛，化痰散结，用于治疗产后腹痛及腹部痈疽肿毒。以腹部胀满疼痛为主，即“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之”，“并主痈脓，以麦粥下之”。

1.6 用芍药缓急舒筋代表方为芍药甘草汤，原方用于治疗伤寒误汗，阴津不足的手足挛急。即“伤寒脉浮，自汗出……脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也……若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之”。方中以酸寒的芍药四两与甘平的炙甘草四两相结合以达到酸甘养阴，缓急舒筋的目的。对于外邪所致的痉证，仲景在桂枝汤的基础上加用具有清热养阴作用的瓜蒌根以加强芍药缓急舒筋作用。即“太阳病，其证备，身体强几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之”。寒邪较重的刚痉则治以葛根汤，即“太阳病，无汗而小便反少……欲作刚痉，葛根汤主之”。

1.7 用芍药止痛以治疗关节痛对于四肢关节痛，仲景尤其善于用芍药治疗，以桂枝芍药知母汤、乌头汤为代表。所谓“诸肢节疼痛，身体尪羸……桂枝芍药知母汤主之”；“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之”。以桂枝、川乌散寒止痛，芍药、甘草缓急止痛，麻黄通络，以生姜、黄芪、白术健脾补气以固本，从而标本兼治。我们的临床经验表明芍药用至60～90 g时对风湿、类风湿性关节炎、骨性关节炎的疼痛具有良好的止痛作用。但其性寒，易损伤脾胃而致腹泻，同时加用干姜或苍术可以避免这一不良作用。桂枝芍药知母汤则是治疗风湿热所致的关节痛的良方，对于合并有心功能不全者尤其适用[6，7]。

1.8 用芍药利尿消肿仲景用芍药利尿的代表方剂是真武汤，对天少阴病，肾阳不足，水湿内停，表现现“小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”等有“水气”之征者，患者还有可能出现 “或咳”，“或呕”等表现，仲景用真武汤治之。方中以附子温阳化气，白术、茯苓健脾化湿，芍药利尿。张锡纯认为本药利尿而不伤阴，尤其适用于阴阳两虚或气阴两伤者的配合治疗。大量临床表明本药大剂量使用时有利尿的作用，但其性寒，易损伤脾胃而致下利。故仲景说：“若下利者，去芍药，加干姜二两”。我们的临床经验表明本药使用剂量不大于30 g的情况下，只要辨证无误，很少出现腹泻，如果出现，同时加用干姜或苍术可以避免这一不良作用。对于阳虚而又必须用本药者，同时加大附子、桂枝的用量(30 g以上)，可以达到“去性取用”的目的，使芍药利尿而不伤阳。如果是太阳病误治而引起的小便不利，仲景以芍合茯苓治之。即“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂，加茯苓白术汤主之”。临床用以上两方加减治疗慢性肾炎、心功能不全所致的水肿具有良好的效果[8]。

1.9 用芍药养肝柔肝代表方为治疗少阴病或厥阴病的四逆散，《伤寒论》中有“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。方中以柴胡疏肝解郁，芍药、甘草养肝血以护肝体，枳实破气散结而化瘀，全方共达疏肝、养肝、散郁的目的。本方属于小方、基础方，临床使用时需要在此基础上加用其他药物方能起效，主要用于治疗肝气郁滞所致的各种疾病，如心理障碍、肝胆疾病等[3]。

1.10 用芍药养血通脉对于“血痹”证的治疗，仲景以养血通脉为法，代表方剂有当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤等。表现出“手足厥寒，脉细欲绝者”，用当归四逆汤为主治疗。方中以当归三两、芍药三两、大枣二十五个养血活血，以桂枝三两、细辛三两辛散、温通血脉，通草二两通行经脉。如果寒邪明显、病程较长，即“若其人内有久寒者”，再加吴茱萸生姜以加强温阳散寒之力，就成了当归四逆加吴茱萸生姜汤。如果痹证表现为阳气和阴血均不足的“血痹”，证见“阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状”，仲景以黄芪桂枝五物汤主之。方中以黄芪三两和芍药三两以达气血双补的目的。临床上用本方为基础治疗以气血不足为主的虚痹、颈椎病所致的手麻、妇女产后关节痛等证有良效[9]。

1.11 用芍药滋阴养血治疗虚劳仲景用芍药与薯蓣等组成暮蓣丸，用于治疗“虚劳诸不足，风气百疾”。方中芍药与薯蓣、当归、阿胶、麦门冬、熟地黄等合用以达滋阴养血，人参、甘草、大枣健脾补气，从而气血双补以治疗各种虚损证。

1.12 用芍药养心安神、清肝除烦仲景伤寒杂病论中认为失眠的主要病机在于虚，肝郁、心胆郁热为其标，治疗则提倡标本兼顾，补虚与泻实并用，代表方剂如酸枣汤、黄连阿胶汤等。对天肝血不足以“虚劳虚烦不得眠”为主症者，仲景酸枣仁汤主之，对于少阴病，出现“心中烦，不得卧等阴虚火旺表现者，以黄连阿胶汤主之。方中以黄连、黄芩清心泻火，以芍药养阴柔肝，清肝除烦，以鸡子黄、阿胶滋阴养血，配合芍药养心肝之血，除烦安神。如果属于心脾两虚，则以小建中汤健脾养心，即“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”[10]。

1.13 用芍药清肝胆泻热浊对于肝胆郁热、府气不通，临床表现出“太阳病，过经十余日……呕不止，心下急，郁郁微烦者”等胃府实热，肝胆热盛者，仲景以大剂芍药合通下药以治之。代表方为大柴胡汤，认为“下之则愈”。方中以大剂柴胡(半斤)、黄芩(三两)、芍药(三两)清泻肝胆郁热，以大黄二两加枳实泻热导滞，半夏、生姜、大枣和胃。外感伤寒误治而致的府实证，也同样适用本方，即“伤寒，发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”，其辨证的要点在于“按之心下满痛”这一府实邪盛之征，治疗以通下为主，宜大柴胡汤。临床上用本方治疗急、慢性胰腺炎、肠梗阻、胆囊炎、胆结石等辨证属热者效果显著。对于里热不是太盛者，仲景采用润下法，即脾约证的治疗。仲景谓“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻仁丸主之”。方中以麻子仁、芍药养阴、润肠通便，以枳实、大黄、厚朴通府泻浊，以杏仁降肺气以助麻子仁、芍药润肠通便。“炼蜜为丸”则意在缓下，对老年人、虚人便秘具有良好的治疗效果。如果府实证不明显，或者是“太阳与少阳合病”，表现出“自下利者”，仲景以黄芩汤治之。同时有“若呕者”，则以“黄芩加半夏生姜汤主之”。方中以黄芩、芍药养阴清热，意在泻肝胆之火，同时以炙甘草、大枣和胃以防肝木侮土，即“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。若脾虚较盛，症见“若呕者”，于上方中加半夏半升，生姜三两以加强健脾和胃。清代黄元御在此基础上认为芍药，“入肝家而清风，走胆腑而泻热。善调心中烦悸，最消腹里痛满，散胸胁之痞热，伸腿足之挛急。吐衄悉瘳，崩漏胥断，泄痢与淋带皆灵，痔漏共瘰疬并效”[11]。

2 用芍药的禁忌证

仲景不仅善用芍药治疗多种疾病，还非常重视其毒副作用。因芍药性寒，味酸而收涩，易伤阳气，易损伤脾胃而致腹泻，太阳病误治而致亡阳者不宜。所以仲景治疗“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，起卧不安者”，以“桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”；“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”于桂枝汤中去芍药以防其伤阳，若阳虚明显，出现“若微恶寒者”，则于上方中加附子以加强温阳补虚之力。另外，芍药性寒，易损伤脾胃而致腹泻，脾阳不足者不宜多用。因此，仲景谓“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”。脾肾阳虚明显者则必须与附子等药相伍使用，如真武汤等。

3 用药特点

仲景对芍药的使用体现了以下几方面的特点：1)寒热并用，在含有芍药的处方当中，除了大柴胡汤、麻子仁、黄芩汤外，几乎所有的处方都是寒热并用，体现了阴阳失衡这一病机在疾病发生、发展中的作用，也明确了调节阴阳以达动态平衡这一治法在疾病防治中的重要性。2)重视中焦脾胃的功能。仲景在90%以上的处方中均加入生姜、大枣或蜂蜜以顾护脾胃。3)随症遣药，重视药对的使用。治疗表虚证，用芍药与桂枝相合，达到和调营卫、扶正祛邪的目的，阳气不足者再加上附子一起使用，使邪去而正不伤。风寒表实证则与麻黄、葛根同用。芍药与麻黄、细辛、半夏同用的目的在于化痰、散结；与柴胡配伍则可以疏肝解郁、柔肝；与柴胡、人参配伍则调和肝脾；与甘草相合则酸甘化阴，缓急止痛，广泛应用于各种疼痛的治疗；与桂枝、黄芪合用则温中散寒，缓急止痛；与当归相伍则养血、活血、止痛，用于治疗妇科的各种痛症；与黄芩合用则清肝泻热；与大黄等泻下药合用则清泻肝胆郁热，通府导滞；与茯苓、附子合用则利水消肿。4)疾病不同，芍药的用量不一。如用于和调营卫，桂枝与芍药的剂量相等，均为三两；以散寒为主的葛根汤中芍药只用二两；小青龙汤则在用麻黄、细辛、桂枝三种辛散药的同时加用芍药三两以防辛散太过；小柴胡去黄芩加芍药汤中以柴胡半斤、人参、加芍药三两调和肝脾；用于治疗腹痛时芍药的用量多达一斤；用于缓急止痛时，芍药和甘草的用量均为四两；用于养血通脉则与当归、黄芪等各三两同用。

综上所述，张仲景对芍药的运用可谓得心应手，通过灵活加减而用于治疗不同的疾病，对我们临床上辨证使用芍药及其他药物有良好的指导作用。但仲景时代的芍药无赤、白之分，现代多认为赤芍以凉血散瘀为主，白芍以滋养阴血、收敛为主，临证使用时须慎重考虑。