不同翼状胬肉切除术式对患者术后泪膜功能的影响

海 鸥，刘 芳，李 鹏

0引言

翼状胬肉是常见的眼表疾病之一，表现为球结膜纤维血管组织变性、肥厚和增生，并向角膜侵入性生长，形状酷似昆虫翅膀[1-3]。翼状胬肉会引起视觉不适、散光、视力下降等[4]，而且还影响美观[5-6]。目前临床上治疗最常用的方法是手术切除，但手术会对眼表功能带来一定的影响，不利于术后眼表功能的恢复。因此手术中如何尽可能保持或改善眼表功能是手术效果的关键。随着眼科临床对羊膜和角膜缘干细胞认识的不断加深，其在翼状胬肉手术中得到了越来越多的应用[7-9]。本研究比较两种术式即在翼状胬肉切除基础上联合羊膜或带角膜缘干细胞的自体结膜移植对泪膜功能的影响，为临床治疗提供参考。

1对象和方法

1.1对象选取2016-10/2018-10在我院手术治疗的翼状胬肉患者106例106眼，平均年龄59.68±6.38岁，其中男61例61眼，女45例45眼。纳入标准：(1)原发性翼状胬肉；(2)单眼发病；(3)侵入角膜缘内为3～5mm。排除标准：(1)沙眼、角膜炎、结膜炎等眼表疾病；(2)角膜接触镜配戴史；(3)眼部手术史；(4)合并糖尿病等内分泌疾病患者。随机将患者分为两组，一组行翼状胬肉切除联合羊膜移植(简称羊膜组)共50眼，另一组行翼状胬肉切除联合带角膜缘干细胞的自体结膜移植(简称干细胞组)共56眼。两组患者间的基础资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1手术方法所有患者均于术前3d给予左氧氟沙星滴眼液滴眼，手术由同一高年资医师完成。20g/L利多卡因注射液局部浸润麻醉后，用齿镊钝性分离角膜表面胬肉头部，直至角膜缘，剪开胬肉体两侧球结膜，钝性分离胬肉体部直达半月皱襞，切除所有胬肉组织。清理干净，完全暴露巩膜和角膜创面。羊膜组：在行常规翼状胬肉切除术后，取一较暴露区略大的羊膜平铺于创面，上皮面朝上，然后用10-0尼龙线缝合固定植片。干细胞组：在行常规翼状胬肉切除术后，在术眼颞上方取一带角膜缘干细胞的球结膜植片，植片大小略大于创面，然后将其贴附于创面的巩膜床上，角膜缘组织与胬肉切除处角膜缘相吻合，然后用10-0尼龙线缝合固定植片，取材处不作处理。术后两组患者所有治疗内容均相同。

1.2.2观察指标分别于术前和术后1、3mo评估患者的泪膜情况和泪液分泌情况，同时让患者根据自身情况填写眼表疾病指数问卷调查表。

1.2.2.1泪膜破裂时间(break-up time，BUT)检查者将荧光素溶液滴入患者结膜囊内，嘱闭眼瞬目数次，自然睁眼并注视正前方，不再瞬目。检查者用裂隙灯钴蓝光片往返扫视角膜，并开始计时，直到出现第一个黑斑为止。

1.2.2.2 Schirmer Ⅰ试验(SⅠt)患者背光而坐，无需表面麻醉，检查者将泪液检测滤纸条置于下结膜囊的中外1/3交界处，后轻轻闭合眼睑，5min后取出并记录滤纸条湿润长度。

1.2.2.3眼表疾病指数(ocular surface disease index，OSDI)该量表用以评估翼状胬肉术前和术后泪膜功能变化对生活质量的影响。分为眼部症状(眼酸、眼痛、异物感、畏光)，视觉相关功能(视力模糊、夜间驾驶困难、阅读困难，看电视、电脑、手机费力)，以及环境刺激因子(迎风不适、低湿度环境不适、空调房眼睛干涩)等三个维度，共12项，每项0～4分，总分=得分总和/回答问题数目×25[7]，总分为0～100分，其分值越高，代表干眼症状越明显，反之相反。

2结果

2.1两组患者不同时间点BUT变化各个时间点BUT结果见表1，两组患者均为术前最低，术后3mo最高。手术前后不同时间点之间差异有统计学意义(F时间=9.85，P时间<0.01)，两组组间差异也具有统计学意义(F组间=4.13，P组间<0.05)，手术前后与手术方式之间不存在交互效应(F时间×组间=1. 23，P时间×组间>0.05)。组间不同时间点比较：术前羊膜组高于干细胞组，术后1mo干细胞组高于羊膜组，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)；术后3mo干细胞组明显高于羊膜组，差异有统计学意义(P<0.01)。组内不同时间点比较：术后1mo与术前相比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3mo与术前、术后1mo相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。

组别眼数术前术后1mo术后3mo羊膜组506.35±1.866.82±1.688.92±1.34干细胞组566.24±1.317.63±2.3112.20±2.73t0.921.752.93P0.330.08<0.01

注：羊膜组：行翼状胬肉切除联合羊膜移植；干细胞组：行翼状胬肉切除联合带角膜缘干细胞的自体结膜移植。

组别眼数术前术后1mo术后3mo羊膜组506.58±2.186.75±2.197.85±1.92干细胞组566.62±1.637.27±2.649.68±3.03t1.061.683.12P0.290.15<0.01

注：羊膜组：行翼状胬肉切除联合羊膜移植；干细胞组：行翼状胬肉切除联合带角膜缘干细胞的自体结膜移植。

表3 两组患者不同时间点OSDI评分的比较 分)

注：羊膜组：行翼状胬肉切除联合羊膜移植；干细胞组：行翼状胬肉切除联合带角膜缘干细胞的自体结膜移植。

2.2两组患者不同时间点SⅠt变化各个时间点SⅠt结果见表2，两组患者均为术前最低，术后3mo最高。手术前后不同时间点之间差异具有统计学意义(F时间=7.16，P时间<0.01)，两组组间差异有统计学意义(F组间=3.99，P组间<0.05)，手术前后与手术方式之间不存在交互效应(F时间×组间=1.38，P时间×组间>0.05)。组间不同时间点比较：术前和术后1mo干细胞组均高于羊膜组，但差异无统计学意义(P>0.05)。术后3mo干细胞组明显高于羊膜组，差异有统计学意义(P<0.01)。组内不同时间点比较：术后1mo与术前相比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3mo与术前、术后1mo相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3两组患者不同时间点OSDI评分变化各个时间点OSDI评分结果见表3，两组患者均为术前最高，术后3mo最低。手术前后不同时间点之间差异具有统计学意义(F时间=8.43，P时间<0.01)，两组间差异有统计学意义(F组间=4.13，P组间<0.05)，手术前后与手术方式之间不存在交互效应(F时间×组间=1.12，P时间×组间>0.05)。组间不同时间点比较：术前干细胞组评分高于羊膜组，术后1mo干细胞组评分低于羊膜组，但差异无统计学意义(P>0.05)；术后3mo干细胞组评分明显低于羊膜组，差异有统计学意义(P<0.05)。组内不同时间点比较：术后1mo与术前相比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3mo与术前、术后1mo相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

泪膜是覆盖于眼球表面薄薄的一层液体，润滑、营养和保护眼表功能，对维持眼表正常结构及其功能具有重要作用[10]。翼状胬肉多伴有泪膜功能异常，如稳定性下降、泪液分泌不足、泪液黏蛋白异常等[11]，这是由于胬肉的增生造成眼球表面形态和结构发生变化以及泪膜分布不均所致。而泪膜功能的异常也会加快胬肉病情的进展。目前翼状胬肉临床上手术方式很多，然而不同的手术方式对泪膜功能的影响也不一样。

本研究结果显示，两组患者术后1mo时BUT、SⅠt、OSDI稍好于术前，但差异无统计学意义，表明翼状胬肉手术1mo后泪膜功能虽有所改善，但改善程度较为有限。我们认为可能与以下因素有关：(1)手术过程中对眼表上皮的机械性损伤以及滴眼液中的防腐剂对眼表上皮的毒性作用；(2)伤口愈合后眼表面仍不平整影响了泪液的均匀分布；(3)术后组织水肿、炎症反应等。术后3mo时BUT、SⅠt、OSDI明显好于术前和术后1mo，差异有统计学意义，表明随着恢复时间的延长，无论是羊膜移植还是带角膜缘干细胞的结膜移植，其患眼泪膜功能得到了明显改善。羊膜是一层半透明的薄膜，不含血管、淋巴管和神经等，但含有一定水平胶原酶抑制剂和多种细胞生长因子，包括上皮生长因子和角质化细胞生长因子[12-14]。翼状胬肉切除联合羊膜移植将羊膜覆盖手术创面，有利于创面周围正常的角结膜上皮细胞和角膜缘干细胞增殖、分化，并促使细胞向创面生长移行，促进创面修复愈合[15]。角膜缘干细胞具有细胞更新和组织再生能力，增生活跃，易分化为正常的角结膜上皮细胞[16]。翼状胬肉切除联合带角膜缘干细胞的结膜移植直接给手术创面提供大量的干细胞，通过增殖、分化、移行，快速修复了受损的角膜上皮表面，同时使杯状细胞密度增加，提高了泪膜的稳定性，达到了重建眼表泪膜功能的目的[17]。比较两组结果发现，带角膜缘干细胞的结膜移植效果比羊膜移植更为理想。分析认为，相比于羊膜移植，带角膜缘干细胞的结膜移植为病变部位的角巩膜缘提供具备活力且健康的干细胞，让患者眼表的微环境得到有效改善，缩短受损角膜上皮恢复所需时间，降低炎症刺激程度，故对泪膜稳定性改善更佳。

综上，翼状胬肉切除联合羊膜移植或带角膜缘干细胞的自体结膜移植都有助于创面的修复、泪膜的稳定、眼表功能的重建，但相比而言，羊膜不具有类似干细胞的增殖分化功能，临床疗效不如干细胞移植明显。此外羊膜来自于异体组织，虽抗原极低，但移植至眼部仍有溶解的风险[18]。而带角膜缘干细胞的自体结膜移植取材方便简单，取自自身，植片存活率高，术后泪膜功能能较快地恢复。