损伤控制性手术治疗创伤性肝破裂出血的临床疗效观察

陈曦耕 刘建国 卢冲 姚光华

(贵阳市第四人民医院，贵州 贵阳 550002)

随着社会的发展，人们生活方式的改变，创伤性肝破裂出血的发生率呈现出了明显的上升趋势。控制损伤是该手术方式的主要目的，可以显著降低并发症的发生率及患者的死亡率[1-3]。因此本研究通过观察损伤控制性手术治疗创伤性肝破裂出血的临床疗效，探讨损伤控制性手术在创伤性肝破裂出血治疗中的应用价值。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择36例于2010年1月至2018年1月期间在我院救治的肝破裂出血患者，将其随机分为观察组与对照组，每组各18例；观察组男性有10例(55.56%)，女性有8例(44.44%)；年龄20～61岁，平均年龄为(44.58±3.29)岁；ISS为(53.87±4.18)分；AAST-OIS Ⅲ级4例(22.22%)，Ⅳ级5例(27.78%)，Ⅴ级9例(50.00%)；车祸伤5例(27.78%)，坠落伤5例(27.78%)，锐器伤8例(44.44%)。对照组男性有9例(50.00%)，女性有9例(50.00%)；年龄在19～61岁之间，平均年龄为(44.18±3.37)岁；ISS为(54.26±4.06)分；AAST-OIS Ⅲ级5例(27.78%)，IV级4例(22.22%)，V级9例(50.00%)；车祸伤4例(22.22%)，坠落伤5例(27.78%)，锐器伤9例(50.00%)。观察组与对照组一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已通过我院伦理委员会的审核，且所有患者均在知情同意下签署了知情同意书。诊断标准见相关文献[4]。纳入标准及排除标准：纳入标准：(1)肝破裂出血诊断明确；(2)AAST-OIS分级Ⅲ～Ⅴ级；(3)合并有凝血功能障碍、失血性休克者。排除标准：存在原发性心肺肝肾疾病者，或者其它严重慢性疾病者。

1.2 治疗方法 所有患者入院后快速判断患者的意识状态，监测生命体征，开放两条及以上静脉通道，并使患者呼吸道通畅，必要时可气管插管。观察组采用损伤控制性手术，具体措施如下：(1)早期手术：在右侧肋缘下或者腹直肌右侧做一切口行剖腹探查，结扎、修补发生断裂的血管；采用Pringh手法阻断第一肝门，从而控制出血。对于局部肝裂伤，采用褥式缝合或者大网膜填塞的方式处理，如果创面仍然出血，则使用纱布在肝周进行填塞止血。若合并有胆总管损伤，则进行胆总管引流。(2)术后复苏：保护重要脏器功能，如心、肺、肾、脑等，进行体温、液体复苏，采取机械通气，控制感染，改善凝血功能，纠正酸中毒。严密监测72 h后若患者基本生理功能恢复，则行确定性手术治疗。(3)确定性手术：通过再次确定性手术移除简易手术时的腹腔填塞物，并再次探查遗漏的损伤，对肝脏进行修复、重建，放置引流管后将腹腔关闭。对照组采取一期确定手术，一次性剖腹探查，对肝脏进行修复、止血，并控制污染。观察指标：观察比较两组患者的抢救成功率，判断标准为[5]。

1.3 统计学方法 使用SPSS21.0统计学软件分析，计数资料以%表示，采用检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 抢救成功率比较 观察组抢救成功17例，死亡1例，抢救成功率为94.44%(17/18)；对照组抢救成功12例，死亡6例，抢救成功率为66.67%(12/18)；观察组的抢救成功率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 观察组与对照组抢救成功率比较

2.2 围术期相关指标比较 观察组手术时间为(140.27±22.65) min，术中出血量为(926.18±72.79) mL，术后住院时间为(25.27±5.11) d；对照组手术时间为(195.34±26.73) min，术中出血量为(1426.22±103.47) mL，术后住院时间为(24.66±5.02) d；观察组术后住院时间与对照组差异无统计学意义(P>0.05)，但手术时间、术中出血量明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 观察组与对照组围术期相关指标比较

2.3 凝血指标比较 观察组与对照组术前的PT、TT、APTT差异无统计学意义(P>0.05)，两组术后PT、TT、APTT均较术前明显降低，且观察组术后PT、TT、APTT均明显低于对照组术后，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 观察组与对照组凝血指标比较

2.4 并发症发生情况比较 观察组发生肝脓肿1例，肺部感染1例，腹腔感染1例，并发症发生率为16.67%(3/16.67)；对照组发生再出血1例，胆瘘1例，肝脓肿2例，肺部感染2例，腹腔感染1例，败血症1例，并发症发生率为44.44%(8/18)；观察组并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 观察组与对照组并发症发生情况比较

3 讨 论

肝脏内有着十分丰富的血管，对于机体的消化及解毒功能均有着重要作用，并且对于凝血功能也有着重要影响。当肝脏遭到严重损伤时，采用常规的手术方法治疗，多器官功能障碍综合征(MODS)的发生率较高，因此当发生肝破裂出血时，快速地进行止血，减少医源性损伤是治疗的关键所在[6-8]。

损伤控制性手术自1993年被第一次提出以来已经有二十多年的历史，在创伤外科救治中有着很高的应用价值[9]。当送入到重症监护室后，积极采取复苏、低温、改善凝血功能等措施进行治疗[10]，从而为患者取得复苏时间，待患者体温恢复、凝血功能恢复正常、血流动力学稳定，再行确定性手术，术中清除填塞物，充分探查腹腔，重新评估损伤程度。同时探查早期手术中忽略的损伤，对肝脏进行确定性的修复与重建[11]。肝破裂出血不只是局部的肝脏损伤，同时还会对患者的生理功能造成明显影响，往往会发生“低体温、凝血功能障碍、代谢性酸中毒”三联征[12]，三者间互相诱导、影响，形成恶性循环。剖腹探查对于这类患者是一种比较可靠的方法，然而常规手术方式会导致机体内的热量丢失，加重生理代谢紊乱，使术后复苏更加困难[14-15]。故本研究通过对肝破裂出血患者采用损伤控制性手术，结果发现与传统的一期确定性手术相比，损伤控制性手术的抢救成功率明显升高，手术时间缩短，术中出血量明显减少，凝血功能得到明显改善，并发症的发生率也显著降低。

从本研究结果可以看出，对于肝破裂出血患者的救治，损伤控制性手术可比较快捷、简单地控制病情的进一步发展，等到进行有效地复苏之后再次行确定性手术治疗，对损伤的肝脏进行修复治疗，值得在临床上推广应用。