静脉溶栓桥接动脉内取栓对颅内大血管急性闭塞患者血管开通效果的影响

张西安 刘展会 豆涛涛

(西安市第九医院神经外科，陕西 西安 710054)

颅内大血管急性闭塞作为常见的脑血管疾病，近年来有研究指出，动脉内取栓利于提升该类患者血管再通率，但其也存在操作较为复杂的弊端[1-3]。鉴于此，本研究将分析静脉溶栓桥接动脉内取栓对颅内大血管急性闭塞患者血管开通效果的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年10月至2018年9月在我院治疗的颅内大血管急性闭塞患者96例，将接受静脉溶栓桥接单纯支架取栓治疗的45例患者临床资料组成对照组，将接受静脉溶栓桥接支架联合抽吸取栓治疗的51例患者临床资料组成观察组。观察组：女23例，男28例；年龄43-78岁，平均年龄(57.86±4.28)岁；其中前循环、后循环闭塞各27例、24例。对照组：女20例，男25例；年龄45～77岁，平均年龄(57.84±4.31)岁；其中前循环、后循环闭塞各24例、21例。两组基本资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。(1)纳入标准：①入选者临床资料较为完整；②可耐受静脉溶栓(发病4.5h内开始静脉溶栓治疗)、桥接血管内治疗(发病6 h内接受血管内治疗)；③经CT、脑数字减影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)检查确诊；④美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评分≥6分。(2)排除标准：①存在严重肝、肾功能损伤或出血倾向者；②伴有颅内血管畸形、颅内动脉瘤、颅内肿瘤者；③近2周接受外科手术治疗者；④血压控制不佳者；⑤静脉溶栓后症状缓解，闭塞动脉再通。

1.2 方法 确诊发病≤4.5 h者，接受0.9 mg/kg重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓，首先60 s内静脉推注10%，剩余溶于250 mL等渗盐水静脉滴注60 min。对患者血管再通情况进行评估，采取局部麻醉，采用Seldinger技术，股动脉(右侧)穿刺并将动脉鞘置入，实施脑DSA检查，针对侧支代偿差、静脉溶栓无法将闭塞血管再通者，实施动脉内取栓治疗。对照组接受单纯支架取栓，向责任血管近端置入8F球囊导引导管头端，外接高压肝素盐水，实施持续冲洗，于微导丝(Traxcess 14)引导下，将微导管(Rebar 18)穿过血管闭塞段，依据微导管造影观察血栓远近端，通过微导管将支架(Solitaire FR)输送至血管处释放，停留5min后关闭冲洗水，将导引导管球囊扩张以对近端血流进行封闭，向导引导管内拉入血栓、支架并拉到体外。观察组接受支架联合抽吸取栓，将导管(5 F Navien)向血栓近端输送，针对输送困难者，将支架(Solitaire)在血栓处释放，通过支架锚钉作用，向血栓近端输送导管(Navien)，保障支架位置不动，将微导管退入Navien头端10mm，以促使Navien抽吸面积扩大，将冲洗水关闭后，通过注射器(50 mL)对Navien导管进行抽吸，向Navien导管拉入血栓、取栓支架并拉出体外。依据第1次取栓效果，可依据实践情况重复上述操作，术后将动脉鞘拔出，封堵穿刺点。评价指标：(1)血管再通情况：血管再通依据术中心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)评估，分为0级、1级、2级、3级，分别对应无血流、轻微血流、部分再通、完全恢复，血管再通：TIMI分级2级、3级。(2)神经功能：术前、治疗后3个月时测定NIHSS评分，评分范围0～42分，神经功能缺损严重程度与评分间呈正相关。(3)预后：治疗后3个月时采用改良Rankin量表(Modified Rankin scale，mRS)评估预后，mRS评分0～6分，其中mRS0～2分则为临床预后良好。(4)记录两组取栓次数及治疗后3个月内症状性出血、心源性栓塞、心房颤动等并发症发生情况。

2 结 果

2.1 血管再通 两组血管再通率对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组血管再通对比n(%)

2.2 NIHSS评分 治疗前两组NIHSS评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组NIHSS评分均较治疗前低，且观察组较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后NIHSS评分对比分)

2.3 并发症 两组并发症发生率对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组并发症对比n(%)

2.4 取栓次数、mRS评分 观察组取栓次数较对照组少，差异有统计学意义(P<0.05)；两组mRS评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组取栓次数、mRS评分对比

3 讨 论

目前，提高颅内大血管急性闭塞患者血管再通率，促使血液灌流有效恢复为该病治疗的重点所在[4]。经临床实践发现，该病发生后多出现远端血管灌注不足，将减慢血流速度，导致微小动脉出现新鲜栓子，对脑组织灌注造成不利影响。目前，静脉溶栓为该病治疗的优选方法，但治疗中血管开通率低，多数患者预后不良[5]。

近年来，支架取栓在该病治疗中逐渐推广，通过支架网丝切割作用，将血栓缠绕于网孔，进而将其取出。但经临床实践发现，取栓支架回收至引导管中，将出现微小栓子脱落现象，增加终末血管继发性栓塞的发生风险，而这也为导致开通血管再次闭塞、血流灌注恢复效果差的重要原因[6]。目前静脉溶栓桥接血管内取栓治疗方案已被用于该病治疗中，其中静脉溶栓治疗中利于快速将血栓中纤溶酶原激活，溶解微小血管内栓子，促使微循环灌注改善[7]。同时联合取栓支架、抽吸导管治疗可在保障支架取栓较高的血管再通率外，将导管头端置于血栓表面，实施局部抽吸，利于降低血栓移位几率及支架直径变化，大大减少血栓逃逸风险，减轻支架对血管壁的损伤，同时静脉溶栓治疗将促使血栓松软，利于微导管、微导丝通过，减少取栓次数，缩短血流灌注恢复时间[8-9]。高培龙[10]等研究中证实，急性颅内大动脉闭塞接受静脉溶栓桥接血管介入治疗利于取得良好的血管再通率。本次研究结果得出，观察组取栓次数较、治疗后NIHSS评分均较对照组少，两组血管再通率、并发症发生率、mRS评分对比无显著差异，由此可见，静脉溶栓桥接单纯支架取栓或支架联合抽吸取栓均可实现良好的血管再通效果，但支架联合抽吸取栓却可减少取栓次数，治疗后神经功能恢复效果更佳。

综上所述，颅内大血管急性闭塞患者接受静脉溶栓桥接支架联合抽吸取栓血管开通效果良好，且可促进神经功能恢复，取栓次数较少。