呼吸功能锻炼质量指标在心胸外科病房的应用

郭丽君

（镇江市第一人民医院心胸外科，江苏 镇江 212002）

胸外科手术患者由于自身疾病的影响, 加上麻醉、手术的创伤, 术后使有效的呼吸面积减少, 不可避免地造成呼吸功能下降,加上引流部位的疼痛, 患者不能进行有效的深呼吸和咳嗽排痰, 易发生肺不张、肺部感染和呼吸衰竭等呼吸系统并发症, 而进行有效的呼吸功能锻炼是改善患者术后呼吸功能的方法之一[1]。我院2016年起各科室开展专科质量指标的建立和数据监测活动，为此，我们在分析胸外科病房专科护理质量问题的基础上，建立了胸外科病人呼吸功能锻炼依从率的质量指标，用于评价和改进胸外科病人呼吸道护理质量。对胸外科病人呼吸道护理质量进行全面、持续、科学的管理。

1 呼吸功能锻炼质量指标的建立

分析近几年科室质量数据发现，责任护士按胸外科护理常规指导患者做呼吸功能锻炼, 但有近40%的患者手术后不能自主进行有效的深呼吸和咳嗽排痰。主要原因包括：（1）呼吸功能锻炼的相关培训未系统化的建立，未对病人进行科学系统化的健康教育。（2）未建立科学数据化的呼吸功能锻炼效果质量管理程序。(3)护理人员缺乏对呼吸功能锻炼的过程控制。通过全科护士例会讨论，建立了由护士长及2名主管护师参与的呼吸功能锻炼质量指标控制小组。通过以“专科护理质量指标”及“呼吸功能锻炼”为主题词查阅文献，结合科室工作实际，筛选出腹式呼吸锻炼依从率、缩唇呼吸锻炼依从率、有效咳嗽排痰实施率共三项反映呼吸道护理质量指标。

2 呼吸功能锻炼质量指标内涵

2.1 腹式呼吸锻炼依从率 包括腹式呼吸方法正确、腹式呼吸训练时间正确2个二级指标。评价患者是否每日2次、每次10分钟进行腹式呼吸训练，患者是否能正确演示腹式呼吸训练的方法：半卧位或坐位；右手放在脐部，左手放在胸部。吸气时最大限度地向外扩张腹部，胸部保持不动；呼气时最大限度地向内收缩腹部，胸部保持不动；吸、呼时间比为1:2或1:3。

2.2 缩唇呼吸锻炼依从率 包括缩唇呼吸方法正确、腹式呼吸训练时间正确2个二级指标。评价患者是否每日2次、每次10分钟进行缩唇呼吸训练，患者是否能正确演示缩唇呼吸训练的方法：舌尖放在下颌牙齿内底部，舌体略弓起靠近上颌硬腭、软腭交界处，口唇缩成口哨状；吸气时让气体从鼻孔进入，呼气时稍屏气片刻再行缩唇呼吸，呼气时缩拢口唇呈吹哨样，使气体通过缩窄的口形徐徐将肺内气体吹出；每次呼气持续4～6s，再用鼻子吸气。吸、呼气时间比为1:2或1:3。

2.3 有效咳嗽排痰依从率 包括咳嗽排痰方法正确、咳嗽排痰时间正确2个二级指标。评价患者是否每日2次、每次10分钟进行咳嗽排痰训练，患者是否能正确演示有效咳嗽排痰方法：先做深呼吸2 次，作深而慢的吸气后, 稍憋气2 s(这时声带关闭,膈肌抬高, 增加胸内压), 然后放松喉部肌肉张口稍伸舌连续咳嗽2 、3 声[1]。

2.4 呼吸道护理满意度 采用《患者对呼吸道护理管理的满意度调查问卷》评价患者对呼吸功能训练的健康教育、住院期间的呼吸道护理质量以及呼吸道护理效果的满意度。

2.5 呼吸功能锻练依从率计算公式 呼吸功能锻炼依从率等于患者呼吸功能锻炼项目数除以患者呼吸功能锻炼总项目数。其中包括腹式呼吸锻炼依从率、缩唇呼吸锻炼依从率、有效咳嗽排痰依从率三项。腹式呼吸锻炼依从率等于患者腹式呼吸锻炼项目数除以患者腹式呼吸锻炼总项目数；缩唇呼吸锻炼依从率等于患者缩唇呼吸锻炼项目数除以患者缩唇呼吸锻炼总项目数；有效咳嗽排痰依从率等于患者有效咳嗽排痰项目数除以患者有效咳嗽排痰总项目数。

3 呼吸功能锻炼质量指标的应用

3.1 呼吸功能锻炼质量数据的收集

2016年5-10月，由呼吸功能锻炼质量指标控制小组成员（护士长、2名主管护师组成）使用呼吸功能锻炼质量指标对心胸外科病房呼吸道护理质量进行评价并填写记录表。每周3次现场检查，由护士长随机抽取三天时间，遇到护士长会议或休息时由2名主管护师其中一人检查。病人选择入院第二天至术后5天内的，排除术后当天的病人。记录表中正确的项目打√，错误的项目打×，不适用的项目打—。为减少2名主管护师检查数据的差异性，在第一个月检查时，护士长进行了数据验证，由护士长分别与2人同时检查相同的30例样本量分别记录，计算各人检查的结果，符合率均在90%以上。随机抽查术后出院患者，采用《患者对呼吸道护理管理的满意度调查问卷》评估其呼吸道护理的满意度。护士长每周录入质量检查收据。

3.2 以数据为依据进行持续质量改进

每个月末，质量指标控制小组成员对上述数据进行统计分析，计算总的呼吸功能锻炼依从率、以及腹式呼吸锻炼依从率、缩唇呼吸锻炼依从率、有效咳嗽排痰依从率。总的依从率较低的月份，再进行三项子项目依从率的比较，选择最需要改进的项目进行改进。例如，2016年3月的指标数据显示，呼吸功能锻炼依从率数据为61%，采用柏拉图分析三项子项目的依从率发现腹式呼吸锻炼和缩唇呼吸锻炼问题占了78%，因此首先改进这两项问题，分析原因发现：（1）大部分是入院第二天至手术前一天的病人不知晓呼吸功能锻炼的方法。（2）术后患者知晓锻炼方法，但由于疼痛等原因依从率不高。进行如下改进：（1）拍摄呼吸功能锻炼视频，将腹式呼吸、缩唇呼吸、有效咳嗽排痰的方法以声音加画面的形式展示。（2）呼吸功能锻炼的健康教育在入院后当天即进行，由当日一名高年资责任护士下午15:00集中当日入院病人在示教室观看视频教育，结合适时示范讲解，并告知锻炼的重要性和时间频率。（3）每日责任护士上下午分别督促患者在床边进行呼吸功能锻炼，对每日锻炼的患者给予小贴花登记，到出院时每日都有小贴花登记的患者给予小礼品奖励。

4 效 果

2016年5-10月，共现场检查患者213人次，回收有效的《患者对呼吸道护理管理的满意度调查问卷》180份。比较在呼吸功能锻炼质量指标管理实施时（2016年5月）和实施半年后（2016年10月）的效果：呼吸功能锻炼依从率分别为61%（57/93）和93%（106/114）；腹式呼吸功能锻炼依从率分别为52%（16/31）和92%（35/38）；缩唇呼吸功能锻炼依从率分别为49%（15/31）和91%（35/38）；有效咳嗽排痰依从率分别为82%(25/31)和96%（36/38）；呼吸功能锻炼满意度分别为60%（18/30）和93.3%（28/30）。

5 讨 论

5.1 呼吸功能锻炼质量指标改变了原有呼吸道护理管理质量评价的方式

评价指标是衡量护理质量的重要标准，以前的呼吸道护理质量均凭借护理管理者的经验进行检查，使用的考核表也是泛泛而谈的内容，无科学、具体、标准化的项目。对护理质量的评价也不能科学、全面、系统地反映患者呼吸道护理的质量。而采用了呼吸功能锻炼依从率的护理质量指标，管理者在检查呼吸道护理做得如何的同时，还能测量出腹式呼吸训练、缩唇呼吸训练、有效咳嗽排痰训练的过程指标，也能测量呼吸功能锻炼依从率等终末质量指标，科学动态的反映呼吸道护理质量的过程与结果。

5.2 呼吸功能锻炼依从率质量指标实现了呼吸道护理服务的标准化

护士在工作中大部分还是以执行医嘱和完成治疗为主，对护理健康教育的内容重视程度不够，往往是到患者术后出现了呼吸道护理并发症时才予以重视，再强化呼吸道护理，为时以晚。而呼吸功能锻炼依从率的质量指标监测将呼吸道护理内容纳入到从患者入院到手术后的全过程中，三项子指标内容详细说明呼吸道护理的标准，起到了约束和指导护士呼吸道护理的作用，使护士对患者的呼吸道护理不是盲目的，而是自主的、标准化的进行，对患者来说也是获益的。

5.3 呼吸功能锻炼质量指标实现了定量反映持续质量改进的成效

护理管理的重点是质量持续改进，而基于数据化的质量持续改进才是科学的方法[2]。呼吸功能锻炼依从率质量指标能客观的、数据化的反映患者呼吸道护理质量，通过每月持续数据监测、发现异常数据及时进行分析、改进，能定量的反映持续质量改进的成效。下一步，我们会根据1年来的数据结果确定本科室的目标值，作为下一年持续监测的依据，更好的评价呼吸道护理质量。