新生儿喉罩复苏效果及远期神经心理发育评估

高建慧，赖春华，彭嘉恒，莫兆冬，杨春晖，黄云丽，李燕娜

(中山市博爱医院妇幼保健院新生儿科，广东 中山 528403)

喉罩在成人复苏的应用已经成熟且广泛，但是对于新生儿的临床应用比较少，为了进一步证明喉罩复苏的有效性和安全性，本研究建立了高危儿随访机制，对使用喉罩复苏的新生儿随访到12月龄，评价其神经心理发育情况，为新生儿喉罩复苏应用和推广提供了科学依据。

1研究对象与方法

1.1研究对象

选择2012年4月1日至2016年10月31日在中山市博爱医院分娩出生的新生儿，胎龄不低于34周，或者出生体重不低于2 000g，在初步复苏后行正压通气，共纳入259例。所有研究对象的监护人均知情同意。排除标准：患有严重先天畸形(如患有紫绀型先天性心脏病或膈疝)，产前存在严重胎儿窘迫，羊水胎粪污染，1 min Apgar评分≤3分。按新生儿出生日期奇偶性随机分为喉罩组及面罩组。喉罩组：共118例，其中男81例，女37例；胎龄33～42+5周，平均(38.40±2.27)周；出生体重1 840～4 965g，平均(3 184.04±667.44)g；剖宫产51例，阴道顺产51例，阴道助产16例；高危因素82例。面罩组：共141例，其中男85例，女56例，胎龄34+4～41+4周，平均(38.52±2.13)周；出生体重1 830～4 745g，平均(3 190.48±602.32)g；剖宫产74例，阴道顺产47例，阴道助产20例；高危因素83例。

1.2方法

1.2.1人员培训

依托广东省新生儿复苏喉罩通气协作组，对课题组人员进行培训，逐级培训我院在产科参加高危产妇分娩前讨论和在产床前等待分娩的新生儿科医生和助产士，理论和实操考核合格者参与本研究实施复苏操作和效果评价。

1.2.2喉罩来源

广东省新生儿复苏喉罩通气协作组提供1号经典型新生儿喉罩(LMA Unique TMth，YZB/SEY 2958-2011，The Laryngeal Mask Company Limited，Singapore)24条，以及医院购买的国产1号经典型喉罩94条[YZB/粤 0734-2010，富利凯医疗用品(东莞)有限公司]。

1.2.3复苏方法

新生儿娩出后根据新生儿复苏指南[1]进行初步复苏和评价。初步复苏第1个30s后，对于出现呼吸暂停或喘息样呼吸、心率<100次/min或常压给氧后仍持续紫绀者采用正压通气，通气频率设置40～60次/min，氧气流量设置6～8L/min，氧浓度接近100%，面罩复苏方法按照新生儿复苏指南要求实施[1]，喉罩置入方法采用盲探法[2]。

1.2.4复苏效果评价

①复苏成功和失败的定义：喉罩或面罩正压通气后建立了有效自主呼吸及生命体征平稳者定义为喉罩或面罩复苏成功；正压通气30s心率不增快或<60次/min，肤色、肌张力等未见好转，改为气管插管，定义为喉罩或面罩复苏失败。②复苏时间：起效时间指从开始通气至心率或肤色等出现好转的时间；通气时间指从开始通气至建立有效自主呼吸、生命体征平稳而停止通气的时间。③喉罩成功置入时间为喉罩放入口腔至接通复苏囊时间，统计一次放置成功率。

1.2.5随访评估方法

①随访间隔时间：0～6月龄者每月一次、6～12月龄者每1～2月一次。②评价内容：体格发育监测指标为身长、体重、头围，采用生长发育曲线图。神经运动评价：6月龄和12月龄时用Gesell婴幼儿发育检查量表检测发育商(developmental quotient,DQ),该量表包括适应行为、大运动、精细动作、语言、个人社交5个能区。

1.3统计学方法

2结果

2.1两组新生儿一般资料比较

两组患儿胎龄、出生体重、分娩方式、高危因素比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1、表2。

表1 两组患儿性别、胎龄及出生体重比较

表2 两组分娩方式和高危因素情况比较[n(%)]

2.2两组复苏成功率与复苏效果比较

喉罩组一次性成功置入116例，置入时间3～15s，平均(7.5±2.1)s，无不良反应；喉罩组复苏成功率(98.31%)明显高于面罩组(85.81%)，差异有统计学意义(P<0.05)；喉罩组起效时间和通气时间均明显短于面罩组，差异均有统计学意义(t值分别为11.335、11.761，均P<0.001)，见表3。

组别例数(n)复苏成功起效时间(s)通气时间(s)喉罩组118116(98.31)11.61±5.2932.91±15.67面罩组141121(85.81)32.34±19.02 74.52±35.65χ2/t-11.33511.761P0.001<0.001<0.001

注：“-”复苏成功率的比较采用Fisher确切概率法。

2.3两组6月龄和12月龄神经发育评估结果

随访率：随访到6月龄的婴儿占56.37%(146/259)，随访到12月龄的婴儿占39.00%(101/259)，其中早产儿占55.45%(56/101)。其他婴儿未到院随访。146例接受了6月龄随访，101例接受了12月龄随访，两者大部分重合。

脑瘫发生率：喉罩组为2.54%(3/118)，面罩组为5.67%(8/141)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

神经发育情况：喉罩组及面罩组婴儿6月龄和12月龄5个能区评分和总DQ比较差异无统计学意义(均P>0.05)，见表4、表5。

表4 喉罩组与面罩组6月龄平均DQ比较

表5 喉罩组与面罩组12月龄平均DQ比较

3讨论

3.1新生儿喉罩复苏的现状

喉罩气道(laryngealmaskairway,LMA,简称喉罩)是介于面罩和气管插管之间的一种通气装置，可以直接覆盖在喉头上方，通气口正对声门，彻底消除了上呼吸道阻塞的可能，而且操作简单，不需要喉镜和肌松剂。喉罩自1991年通过美国食品与药物管理局批准应用以来，在麻醉和急诊心肺复苏领域应用广泛。美国麻醉医师协会已将其列为“无法通气、无法插管”时建通呼吸道的急救方法[3]。Paterson等[4]首次报道喉罩应用于21例正常体重新生儿复苏中取得良好效果。2006年美国心脏病学会和儿科学会《新生儿复苏教程(第5版)》中首次较详细介绍了喉罩的原理、适应症及操作方法[5]，对于气囊面罩通气失败而又难以气管插管的新生儿，喉罩已被证实是有效的选择。2010年，林冰纯等报道应用喉罩复苏205例出生体重1 650～4 530g、胎龄30+6～45周的新生儿，证明在较重窒息患儿中使用效果优于面罩，可在一定程度上替代气管插管。2013年，刘婷婷等报道喉罩通气在35例极低出生体重儿中也可安全使用，复苏效果优于面罩，并能显著降低气管插管率。近年来，国内一些临床研究进一步证明，喉罩操作简便、容易掌握，在新生儿复苏中的有效性和安全性得到肯定[6-7]，但进口喉罩的来源受到限制且价格昂贵，成为新生儿喉罩复苏推广的难点。赖春华等[8]首次报道国产喉罩在成功插入时间及一次成功放置率、使用安全性、复苏效果等方面与进口喉罩均无明显差别，且较进口喉罩有易得、价廉等优势，为新生儿喉罩复苏在临床和基层医院推广提供了科学依据。当然，喉罩通气也存在不足，如提供压力有限、不能用于气管内吸引及用药等。

新生儿应用喉罩的要点及注意事项是：患儿头部轻度后仰，将喉罩充气囊内气体抽净，执笔法握持喉罩，在食指指引下插入，最后用注射器对充气囊充气并连接复苏囊进行通气。足月儿喉罩充气量一般为2～4mL(常用3mL)，实际应用时以推荐的最小气体量注入充气囊，触诊充气控制球以调整充气量，早产儿充气量可较足月儿少，一般为1～2mL，甚至零充气。喉罩插入方法：采用喉罩发明者Brain推荐的插入方法盲探法进行放置[1]。

3.2新生儿喉罩复苏的近期效果

Zanardo等[9]报道意大利一项研究，研究对象为需要正压通气的86例新生儿，其喉罩组复苏成功率(97%)高于面罩组(88%)，其中有2例使用面罩无效改用喉罩后复苏成功，从而避免了气管插管；喉罩组的新生儿重症监护病房(NICU)住院率(19.4%)低于面罩组的44.1%,平均住院日[(12.2±9.4)d]也短于面罩组[(20.2±10.7)d]。我国Zhu等[10]对369例新生儿进行随机对照临床研究，结果提示喉罩组复苏成功率达99.02%，高于面罩组的84.15%；通气时间为36.4s，也短于面罩组的66.2s；其中，重度窒息的喉罩复苏成功率达77.78%。2014年，广东省围产医学会新生儿喉罩复苏课题协作组在6家三级甲等医院对511例新生儿的随机对照研究提示[6]，喉罩组复苏成功率高于面罩组(96.6%vs.79.6%)，而且起效时间和通气时间也短于面罩组[(14.6±2.5)svs.(18.3±5.3)s,(36.4svs.50.2s)]；与气管插管组比较一次性插入成功率、复苏成功率、起效时间无差异性。

本研究是协作课题单位之一，近3年来，新生儿喉罩复苏已在我院临床上常规应用，并在中山地区的基层医院进行培训和推广。喉罩组一次性成功置入占98.31%，置入时间平均(7.5±2.1)s(3～15s)，没有不良反应；喉罩组复苏成功率(98.31%)明显高于面罩组(85.81%)(P<0.001)；喉罩组起效时间[(11.61±5.29)s]和通气时间[(32.91±15.67)s]均明显短于面罩组[(32.34±19.02)s、(74.52±35.65)s]。

综上所述，喉罩复苏相对面罩更具有优越性，对于气管插管不熟练者或无条件进行气管插管的情况下，喉罩也可作为气管插管的替代。

3.3新生儿喉罩复苏的远期效果

为了进一步证明喉罩复苏的有效性和安全性，本研究建立了高危儿随访机制，对喉罩复苏和面罩复苏的新生儿在6月龄和12月龄时进行神经心理发育评估，两组发育商对比无差异性。喉罩组脑瘫发生率为2.54%，面罩组脑瘫发生率为5.67%，两组对比差异无统计学意义。

出生前，供给胎儿的氧气是通过胎盘从母体的血液传递到新生儿的血液中。出生后，新生儿不再与胎盘相连，只能依靠肺呼吸作为氧气的来源。约有10%的新生儿出生时需要帮助才能开始呼吸，约有1%需要使用各种复苏手段才能存活。新生儿窒息引起的低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒，是导致新生儿死亡和伤残的重要原因。开放气道、有效建立呼吸是复苏最重要和有效的方法，也是降低新生儿死亡和伤残的重要举措。通常情况下临床常规使用面罩给予正压通气，在实际操作中不容易判断面罩与新生儿面部是否密闭，咽喉是否存在阻力，过度按压也容易伤害面部，难以保证潮气量，而气管插管在技术上难度较大[11]。本研究为使用喉罩开放气道的临床应用提供了参考，其易于掌握、操作简单，损伤小、成本低，可在广大基层推广，以提高复苏技术水平。