复发性上颌窦后鼻孔息肉的临床特点及治疗

郑文雯 胡国勤 刘斌 刘诗敏 孙晓飞 周虎军 查志鸿

上颌窦后鼻孔息肉是一种独特的临床疾病。如何减少术后复发是众多学者研究的重点，已发表的文献中研究复发性上颌窦后鼻孔息肉的较少，本文我们将对12例复发上颌窦后鼻孔息肉患者的临床特点、手术方式进行回顾性分析。探讨复发性上颌窦后鼻孔息肉的临床特点及手术治疗。

资料与方法

2014年1月～2017年5月复发性上颌窦后鼻孔息肉患者12例，男性7例，女性5例，其中有2例为第二次复发，本次复发时间从2～8年不等，平均复发时间为3.8年，年龄11～54岁，平均36.25岁，临床表现有鼻塞12例、流涕8例、头痛5例。所有病例均经临床常规检查、鼻内镜检查，鼻窦冠状位CT扫描及术后组织病理学检查。

12例患者在全麻或局麻鼻内镜下手术切除息肉，术中先用咬切钳于上颌窦内囊肿与息肉交界处切断，取出鼻腔息肉部分，术中探查窦内囊肿起源于后外侧壁6例、内侧壁3例、前壁1例及底壁2例。窦内囊肿起源于后外侧壁及内侧壁的患者采取内镜下上颌窦扩大开窗术，囊肿起源于前壁及底壁的患者采取泪前隐窝入路，于下鼻甲前纵行切开鼻腔外侧壁，于黏膜下分离出下鼻骨前端，确认鼻泪管位置，形成鼻泪管-下鼻甲瓣，用磨钻切开骨壁，形成泪前隐窝入路，0度鼻内镜下，使用动力系统切除窦内囊肿。

结果

12例复发患者中，前次手术方式均为功能性鼻内镜术，冠状位鼻窦CT表现为鼻腔软组织影与上颌窦内软组织影相连，左侧4例、右侧8例，其中10例患者可见上颌窦口呈术后改变。鼻内镜下见扩大的上颌窦口10例，荔枝样新生物从上颌窦口脱出至鼻腔或后鼻孔。12例患者上颌窦内囊肿起源的部位囊壁与上颌窦内黏膜粘连，术中切除囊肿及粘连的上颌窦壁黏膜，其中1例患者为第二次复发，术中见囊肿起源于后外侧壁，并与之有广泛粘连，术中切除囊肿及部分窦壁黏膜，并搔刮后外侧壁。所有患者均顺利完成手术。泪前隐窝入路3例患者术后1例面部肿胀，术后随访24个月，无并发症发生，无复发。

术后病理提示12例患者息肉部分为炎性息肉，上颌窦内部分为囊肿，其中3例患者囊肿腔内见胆固醇结晶。

讨论

距离Killian教授第一次描述上颌窦后鼻孔息肉已经过去一个世纪，但其的发病机制和病因仍然未知，有学者研究认为其发生于上颌窦囊肿的患者由于过敏或炎症引起的慢性黏膜炎以及解剖学条件改变，如鼻中隔偏曲、鼻甲肥厚、泡状鼻甲等导致的中鼻道解剖异常从而使上颌窦内的气压升高，迫使上颌窦囊肿从窦口脱出从而形成上颌窦后鼻孔息肉[1，2]。其分为两部分，一部分是从上颌窦口脱出的息肉，还有一部分是位于上颌窦腔内的囊肿[3]。手术是其主要的治疗方式。关于术后随访时间，有学者对38例上颌窦后鼻孔息肉患者中5例复发时间的研究认为上颌窦后鼻孔息肉术后至少随访2年[4]。Orvidas等[5]研究发现7例复发性上颌窦后鼻孔息肉患者平均复发时间为44.5月，Saito等[6]报道16例患者的复发时间平均为3.7年。Nikakhlagh等[7]对94例上颌窦后鼻孔息肉的回顾性研究发现术后5例复发的时间为10月。El-Sharkawy[8]发现36例患者中3例术后复发的时间为6月～1.5年。本组患者复发时间为2～8年，平均复发时间为3.8年。手术是主要治疗方式。上颌窦后鼻孔息肉手术方式较多，早期的手术方式术后的复发率较高，Orvidas等[5]等回顾性分析25例上颌窦后鼻孔息肉患儿，7例复发，复发率29%。Ozdek等[9]通过对10例小儿上颌窦后鼻孔息肉行中鼻道上颌窦开窗及经犬齿窝鼻内镜术，术后20%复发。在功能性鼻内镜技术开展之前，Caldwell-Luc为其主要的手术技巧，其为暴露窦腔内囊肿提供了开放的视野，但该术式有损伤周围神经，术后面部肿胀、疼痛的并发症，对于小儿更有影响面骨及牙齿发育的风险。随着功能性鼻内镜技术的开展及成熟，功能性鼻内镜手术成为上颌窦后鼻孔息肉主要的手术方式，尤其是对于儿童及青少年患者。首先，功能性鼻内镜手术更安全，创伤小、并发症少；其次，如同时伴有腺样体肥大、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大或（和）泡状中鼻甲，可一期手术治疗。但有学者认为单纯的功能性鼻内镜手术不能很好的暴露上颌窦内囊肿的根蒂部，也存在一定的复发率[10-12，18]。因此，对于复发的上颌窦后鼻孔息肉患者，术中需要确认上颌窦内囊肿的起源部位，选择更有效暴露上颌窦内结构的手术方式。El-Sharkawy等[8]研究36例小儿上颌窦后鼻孔息肉发现上颌窦内囊肿的起源于后外侧壁36.1%；内侧壁38.9%；下壁8.3%；Kelles等[13]回顾性研究46例上颌窦后鼻孔息肉发现其囊肿起源于后壁73.9%，外侧壁34.7%，底壁43.7%，内侧壁6.5%。Comoglu等[14]研究复发性上颌窦后鼻孔息肉12例术中发现上颌窦内病变根部位于前内侧16.6%，前外侧角33.3%，外侧25%，后壁16.6%。有些学者应用鼻内镜经犬齿窝的手术方式治疗复发性上颌窦后鼻孔息肉[15]，鼻内镜经犬齿窝的手术方式对上颌窦前壁的开窗可以很好的显露上颌窦腔内的结构，并应用适合的手术器械，可以完全切除上颌窦后鼻孔息肉窦内的囊肿，但同Caldwell-Luc手术一样，存在术后面部肿胀、疼痛的并发症。Eladl等[16]通过对12例小儿复发性上颌窦后鼻孔息肉采用鼻内镜下扩大的上颌窦开窗术，认为鼻内镜下上颌窦扩大开窗术是治疗复发性上颌窦后鼻孔息肉有效的手术方式，通过切除上颌窦口的后壁及下壁，上颌窦口可以扩大至2cm，鼻内镜下通过扩大的上颌窦口，并采用角度镜及角度动力系统，动力系统在切割囊肿黏膜的同时负压吸引，有利于囊肿黏膜完整切除并有利于观察囊肿起源的部位，通过扩大的上颌窦口切除起源于上颌窦后外侧壁及内侧壁的囊肿，本组患者中起源于后外侧壁的6例及内侧壁3例的患者均采取内镜下上颌窦扩大开窗术。对于部分起源于靠近腭隐窝及底壁或齿槽隐窝的患者，我们采用鼻内镜下泪前隐窝入路，泪前隐窝入路可以很好的暴露上颌窦的各壁，又避免了鼻外入路对上颌骨及牙齿的影响。Comoglu等[14]对10例复发性上颌窦后鼻孔息肉患者采取内镜下泪前隐窝入路，认为其是治疗复发性上颌窦后鼻孔息肉可靠的治疗方式。此外，对于复发性上颌窦后鼻孔息肉患者的上颌窦内囊肿的起源部位我们观察到囊壁与上颌窦壁的粘连，术中切除了相应部位的上颌窦壁黏膜。泪前隐窝入路最常见并发症为鼻泪管的损伤，成人鼻泪管的开口距前鼻孔3cm，对于青少年术中需暴露并保护鼻泪管，Comoglu等[14]10例患者中有2例损伤鼻泪管，本组3泪前隐窝入路患者1例出现术后面部肿胀，所有患者术后随访，未发现并发症及复发，

本组12例复发性上颌窦后鼻孔息肉，窦内囊肿发现胆固醇结晶3例，鼻窦黏膜囊肿多由于黏液腺阻塞引起，不同于鼻窦黏液囊肿的发生多认为是鼻窦自然开口完全堵塞，窦内分泌物潴留逐渐形成，其病理特点是囊内液体多含有胆固醇结晶[8]，该组患者中出现的胆固醇结晶可能由于上颌窦口被囊肿与息肉连接部分完全堵塞，导致了上颌窦囊肿内的负压，进而上颌窦囊腔内出现了胆固醇结晶。而胆固醇结晶的肉芽肿反应可形成胆固醇肉芽肿。有学者曾研究发现5例上颌窦后鼻孔息肉的患者伴发鼻窦胆固醇肉芽肿[17]。

综上所述，对于复发性上颌窦后鼻孔息肉可以根据上颌窦内囊肿起源的位置选择合适的手术方式，鼻内镜下中鼻道扩大开窗术及鼻内镜下泪前隐窝入路是治疗复发性鼻窦息肉的有效方法。