周小军教授治疗儿童腺样体肥大经验介绍*

吴沛德 周小军

腺样体肥大虽为儿童常见疾病，但诊断失误或处置失当（单一手术切除），往往事与愿违或加重患儿病情。周小军教授为广州中医药大学耳鼻咽喉科博士生导师，国家中医药管理局重点专科（耳鼻咽喉科）学科带头人，长期从事中西医结合耳鼻咽喉科学临床、科研及教学工作，擅长应用中西医结合思维诊治耳鼻咽喉-头颈疾病，发挥中医药优势治疗耳鼻咽喉慢性疾病及难治性疾病。针对腺样体肥大，周小军教授或采用手术或选用中医药治疗，疗效确切，现将其治疗经验总结如下。

1 儿童腺样体肥大的定义及当前西医治疗现状

腺样体又称咽扁桃体、增殖体，位于鼻咽顶壁与后壁移行处，两侧咽隐窝之间，形似半个剥皮的桔子，内含广泛的淋巴组织，为咽淋巴内环的组成部分。咽淋巴内环为人体防御病毒细菌入侵的第一道防线，3～6岁时对呼吸道局部免疫作用最活跃。腺样体出生后即存在，正常生理情况下，儿童2～6岁时增生最显著，10～12岁逐渐萎缩，成人基本消失。腺样体因反复炎症刺激而发生病理性增生肥大，并引起相应的症状者称为腺样体肥大。能昌林等[1]研究发现儿童腺样体肥大的病因主要为反复的上呼吸道感染、鼻-鼻窦炎、免疫因素及过敏体质。腺样体肥大的好发年龄在3～8岁，且以男童较多，几乎是女童的2倍[2]。根据腺样体的解剖部位，当其发生病理性肥大时，可不同程度的阻塞后鼻孔和压迫咽鼓管，以及下流分泌物刺激咽、喉和下呼吸道，引起耳、鼻、咽、喉和下呼吸道的多种症状。其主要临床表现包括：睡眠期间打鼾，张口呼吸；不典型临床特征包括：生长发育迟缓，注意力不集中，记忆力下降，学习困难，多动，焦虑、抑郁，遗尿等。常合并鼻炎，鼻窦炎，分泌性中耳炎，咳嗽，咽炎，甚至并发气管炎等，由于长期张口呼吸，致使颌面部骨骼发育不良，上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，形成“腺样体面容”。

由于患儿年龄小，鼻咽腔狭窄，传统鼻咽部触诊、间接鼻咽镜及纤维鼻咽镜等检查难以取得患儿配合，故鼻咽部侧位X线片及CT检查是诊断患儿腺样体肥大的有效手段。邹明舜[3]提出A/N（腺样体厚度/鼻咽腔宽度）＜0.60属正常范围,0.61～0.70属中度肥大，＞0.71属病理性肥大。

目前对于儿童腺样体肥大病处理，一般根据病情轻重、病史长短等特点采用手术或药物治疗的方法，若A/N≥0.71，PAS（后气道间隙）≤3mm应视为手术指征[4]，或药物治疗不佳亦采用手术治疗。多采用70度鼻内镜明视下将腺样体切除术，手术虽风险不大，但亦有术后复发的可能[5]，且因为腺样体是机体的免疫器官，兼有体液免疫和细胞免疫功能，在儿童3～6岁时对呼吸道的局部免疫起一定的作用，有研究指出[6]，切除腺样体后患儿反复呼吸道感染的发生次数虽有减少，但却比术前的感染程度加重，支气管炎、支气管肺炎发生率增加，其原因可能与低龄儿童在全身免疫系统尚未发育完善，局部免疫组织起主导作用的时期去除腺样体，造成患儿暂时性免疫缺陷有关，所以是否应在儿童免疫尚不完善时切除其腺样体仍存在争议，再加上患儿年龄偏小，全麻下进行手术又存在一定的风险等。大部分患儿家属更愿意接受非手术治疗，而西药治疗常用的药物包括糖皮质激素喷鼻和口服白三烯受体拮抗剂[7]，二者均可缓解由腺样体肥大引起的临床症状，但长期应用也有不良反应[8]。中医药辨证及整体治疗具有疗效好、毒副作用少的优点，已成为非手术治疗的重要方法。

2 古代医家对腺样体肥大的认识

由于腺样体位于鼻咽，古代医家由于历史原因未能使用必要的器械检查到鼻咽而未能准确诊断腺样体肥大病，但古代医家已观察到儿童腺样体肥大的相关临床症状并描述了鼻咽相关解剖和生理病理，如《黄帝内经太素·卷第八》记载：“喉咙上孔名颃颡”。张志聪注“颃颡者，腭之上窍，口鼻之气及涕唾，从此相通，故为分气之所泄，谓气之从此而出于口鼻者也”。汉代张仲景进一步解释道：“颃颡之窍不开，则清气不行，清气不行，则浊液聚而不出，由于分气之失职也”。《灵枢·忧恚无言》中语：“颃颡者，分气之所泄也……人之鼻洞涕不收者，颃颡不开，分气失也”。根据文献所描述的颃颡的解剖部位及病理特点，与腺样体所在位置及腺样体肥大症状相类似，故当今中医又将腺样体肥大命名为“颃颡不开症”或“颃颡闭塞症”。

儿童腺样体肥大的常见症状是睡眠时打鼾、张口呼吸，在《诸病源候论》中有记载：“鼾眠者，眠里喉咽间有声也，人喉咙，气上下也，气血若调，虽寤寐不妨宣扬，气有不和，则冲击咽喉，而作声也。”《婴童百问》鲁伯嗣卷10中说：“圣济论证、肺经受风寒，因咳嗽，肺停冷血生痰，致使腑脏有热，睡卧不安，故成，咽喉间如拽锯之声。”《医学见能卷二喘》言：“鼾有声，喉中漉漉不利者，痰气为寒阻也。”根据这些文献论述进行归纳认为，腺样体肥大病因包括“风寒”、“痰”及“瘀”或“热”，病位在鼻咽及肺，病机为风寒外侵，痰热壅阻。

3 当代中医治疗儿童腺样体肥大的经验

大多数医家认为本病病因包括内因及外因，内因多为儿童肺脾肾三脏不足或饮食内伤，外因责之于感受外邪（风寒、风热）。儿童为稚阴稚阳之体，腠理疏松，卫表不固，脾气不充，肺脾气虚，易感受六淫邪气；又因脾常不足，脾虚痰浊上泛，阻于鼻咽，肺气失司而成本病；或因肾气不足，或久病肾阴亏虚，虚火上炎，灼津成痰，滞于鼻咽; 饮食内伤则因儿童脾胃虚弱，过食肥甘厚味，安逸少动，形体肥胖，脾失健运，不能运化水谷精微，久则聚湿生痰，痰湿聚集于鼻咽部，导致腺样体增生肥大[9]。外因感受风温热邪，伤阴耗气，灼津成痰; 或感受风寒湿邪，引动痰湿，结聚于鼻咽部，导致腺样体增生肥大。由此可见，当代医家与古代医家在儿童腺样体肥大的病理基础上认识一致。

至于本病的辨证分型及遣方用药，总结如下：①肺脾气虚型，治法补益脾肺、化痰散结，常用方补中益气汤加减，常用药物：黄芪、白术、党参、甘草、防风、太子参、浙贝母、茯苓、白术、半夏、陈皮等；②肺肾阴虚型，治法滋补肺肾，祛痰散结，常用方剂：百合固金汤合六味地黄丸加减，或知柏地黄丸加减，常用药物：牡丹皮、浙贝母、山药、麦冬、玄参、茯苓、生地黄、百合、石斛、山药、山萸肉、桔梗、泽泻、黄芩等；③气血瘀阻型，治法活血化瘀，软坚散结，常用方剂：会厌逐瘀汤加减，常用药物：川芎、桔梗、桃仁、当归、生地黄、赤芍、红花、瓜蒌仁、枳壳、海蛤壳、贝母、海浮石、瓦楞子、三棱、莪术、柴胡、玄参、甘草等；④肺经蕴热型，治法辛凉宣肺，解毒利咽，常用方剂：银翘散，常用药物：金银花、薄荷、山慈菇、连翘、浙贝母、荆芥、辛夷花、桔梗、淡竹叶、牛蒡子、苍耳子、川芎、芦根、白芷、甘草等[10]。

4 周小军教授对儿童腺样体肥大的认识

周小军教授长期悬壶于岭南，而岭南位于五岭以南，南濒海洋，北靠五岭，四季炎热，夏长冬暖，故号炎方；岭南又常年受偏东或偏南暖湿气流的影响，潮湿而多雨，所以岭南人又易表现为湿热症候。同时由于炎热耗气伤阴，潮湿又困脾，故岭南人又易表现为脾气虚弱证候。正如《岭南卫生方》所言：“岭南既号炎方，而又濒海，地卑土薄，炎方土薄，故阳燠之气常泄，濒海地卑，故阴湿之气常盛”。岭南医家何梦瑶对此深有认识，于《医碥》谓“岭南地卑土薄，阳气易泄……人多中湿”[11]。

周小军教授认为鼻咽司呼吸，御外邪，肺之窍为鼻，肺之门户为咽喉，肺为华盖，外邪侵袭首当犯肺（包括鼻咽）。儿童稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，肺常不足，肺卫不固，无权治节，水津输布失调，凝液成痰，故本病病变部位主要在肺，病理因素为痰。脾为生痰之源，肺为储痰之器。儿童脾常不足，脾胃发育未臻完善，其脾胃之体成而未全，脾胃之气全而未壮，加之儿童饮食不知自节，某些家长缺乏育儿知识，喂养不当，冷暖不能调节，疾病及用药不当，易于损伤脾胃，且患儿肺卫不固，子盗母气，脾气更虚。《素问·玉机真藏论》谓“脾为孤脏，中央土以灌四傍”，《素问·经脉别论》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”，脾虚则运化水液功能失常，必然导致水液在体内停聚而产生水湿痰饮等病理产物，故周小军教授认为，本病病位虽在肺，但治脾仍是治疗的根本。

结合岭南地域特点、儿童生理病理特点及儿童腺样体肥大的症状体征，周小军教授认为岭南儿童腺样体肥大的病因病机有其自身特点，现分述如下。

第一，急者治其标。腺样体肥大病的主要症状是张口呼吸和打鼾，而其对儿童身体的主要影响是因鼻咽阻塞而致患儿缺氧和气流改道而致颌骨发育异常，故解除腺样体鼻咽阻塞是关键，方法或选手术或选中药，病史短、症状轻者一般采用中医药治疗，本病为内蓄痰热而外感风寒，治宜清化痰热兼祛风寒，常用泻白散加减。若药物治疗疗效不佳，病史又较长、病情又重者，采用全麻下鼻内镜明视下行腺样体切除术，手术创伤小，恢复快。

第二，缓者治其本。若患儿打鼾情况不重，表现为间歇性打鼾，或仅在感冒后出现，平素患者体质较差，易于出汗和感冒，则一般不采用手术方法，此类患儿肺脾虚乃是发病的重要内因，病理因素为痰湿，故治疗当以补益脾肺为主，兼化湿祛痰；常以参苓白术散加减。

第三，重视腺样体肥大病上下游疾病的相互影响

腺样体位于鼻咽，而鼻咽其前上为鼻腔及鼻窦，其下方为咽喉包括腭扁桃体，故鼻炎、鼻窦炎及咽炎、扁桃体炎可影响鼻咽腺样体发炎而肿胀，（临床上鼻-鼻窦炎、腺样体肥大及扁桃体炎亦可同时发病），而腺样体肥大亦可成为扁桃体炎及鼻窦炎的病因。因此周小军教授治疗腺样体肥大，并不仅仅局限于鼻咽，而必须检查鼻（鼻窦）及扁桃体，根据患者的整体表现而统一进行治疗，中医辨证时，因为合并与不合并鼻渊（鼻窦炎）或乳蛾（扁桃体炎），其中医证型也有差别，可参考鼻渊及乳蛾的中医辨证。

5 周小军教授经验方介绍

结合岭南地域及患儿体质特点，周小军教授治疗腺样体肥大病自成体系，形成了自拟方：升麻、蒲公英、干鱼腥草、白芷、辛夷、广藿香、石菖蒲、茯苓、薏苡仁、夏枯草、川芎为基础，再根据患儿的兼夹证进行加减。方中升麻入肺脾胃大肠经，善引脾胃清阳之气上升，以助脾气健运，又可祛风散邪，清热解毒；蒲公英、干鱼腥草，二者合用，可清泄肺热，又能化湿排脓，以利分泌物引流；白芷、辛夷均入肺胃经，可祛风通鼻窍，白芷尚可燥湿排脓；广藿香入脾胃肺经，芳香化湿浊之要药；石菖蒲辛温芳香，善化湿浊、醒脾胃、行气滞、消胀满，《神农本草经》谓石菖蒲能“补五脏，通九窍，明耳目，出音声”，与广藿香合用，化湿浊之力更强，茯苓、薏苡仁健脾渗湿，川芎、夏枯草活血散结。临床上，根据患儿兼夹证不同，随症加减：①若患儿肺经伏热，气喘咳嗽，皮肤蒸热，舌红脉细数者，可加泻白散清泻肺经伏热；②若患儿脾气虚弱，倦怠乏力，可加党参、白术、茯苓、黄芪、五指毛桃等，周小军教授喜用五指毛桃补肺健脾，因其补而不燥，补而不上火，最适宜于岭南炎热气候；③若患儿兼有表证，恶寒，鼻塞，流涕等，可加荆芥穗、防风、桂枝等加强祛风解表之功；④若患儿热毒较甚，鼻流黄涕不止，可加黄芩、败酱草、菊花等加强清热解毒之力；⑤若患儿湿浊较甚，浊涕不止，可加泡苍术、益智仁、砂仁、芡实等，益智仁温肾固精缩泉，温脾开胃摄唾，有很好的止涕作用。

在治疗腺样体肥大的的同时，周小军教授认识到，腺样体肥大不单单是独立的疾病，往往合并有鼻窦炎及扁桃体炎，故治疗时要全面而有针对性，合并有鼻窦炎时，在上方的基础上，除选用芳香通窍的辛夷花、苍耳子、白芷、薄荷等外，还可以选用砂仁、藿香、石菖蒲、佩兰之品；合并有扁桃体炎时宜加金银花、夏枯草、菊花、黄芩等。另外，外治疗法也起着重要作用，如腺样体肥大合并鼻窦炎可采用如负压洗鼻、氦-氖激光鼻腔照射；如腺样体肥大合并扁桃体肥大，可采用烙治法和啄治法治疗扁桃体肥大。

6 典型病例介绍

患儿，男，3岁，反复鼻塞、流黄涕、张口呼吸、睡眠时打鼾3月，中山市人民医院检查示：腺样体肥大、鼻窦炎，建议手术切除肥大腺样体，家长因患儿年龄偏小，术后并发症及麻醉风险等原因，不愿接受手术治疗，多方打听，得知周小军教授善用中医治疗耳鼻喉难治病，遂来就诊。

2017年4月3 日初诊，鼻塞、流黄涕、张口呼吸、睡眠时打鼾，平素精神倦怠，乏力，动则汗多，胃纳欠佳，昏睡露睛，流涎，查：鼻黏膜充血，双侧鼻腔可见较多分泌物，电子鼻咽镜可见肥大腺样体，舌淡红无苔，脉细。中医诊断：鼾症，辨证为肺脾气虚并痰热，西医诊断：腺样体肥大，鼻窦炎，治法：宣肺健脾，化湿排浊，处方如下：升麻5g、蒲公英5g、干鱼腥草5g、白芷5g、广藿香5g、石菖蒲5g、荆芥穗 5g、黄芪 5g、桑白皮 5g，5剂。

2017年4月8 日复诊，已无鼻塞，张口呼吸、睡眠时打鼾症状有所好转，仍流黄浊涕，疲倦乏力，动则汗多，昏睡露睛，流涎，查：鼻甲红肿，鼻道见有黄浊涕，舌淡红，少苔，脉细。患儿经宣肺健脾，化湿排浊治疗后，外邪已解，鼻窍已通，鼻塞缓解，但脾气虚鼻窍失养日久，非朝夕可建功，故在原方基础上，去荆芥穗、黄芪，加五指毛桃、茯苓，具体如下：升麻5g、蒲公英 5g、干鱼腥草 5g、白芷 5g、广藿香 5g、桑白皮 5g、石菖蒲 5g、五指毛桃 5g、茯苓 5g，7剂。

2017年4月15 日复诊，流黄涕、张口呼吸、睡眠时打鼾等症明显好转，精神转佳，较前活泼好动，仍睡觉露睛、流涎，查：鼻道分泌物较前明显减少，鼻黏膜仍充血，考虑痰湿阻滞鼻窍日久可致瘀，痰瘀互结，病程拖沓，故原方基础上拟酌加活血之品，具体如下：升麻5g、蒲公英5g、干鱼腥草5g、白芷5g、广藿香 5g、桑白皮 5g、五指毛桃 5g、茯苓 5g、川芎 5g，7 剂。

此后患儿每周复查一次，均在原方基础上随证加减，直至2017年5月20日患儿复诊，家长诉其流涕、张口呼吸、打鼾、流涎诸症已除，电子鼻咽镜检查腺样体缩小，未见明显堵塞后鼻孔，精神佳，胃纳可，已达到“临床治愈”的目的。