子宫内膜息肉发病相关危险因素临床分析李淑娟 王爱芹 杨学军 等（119）

李淑娟 王爱芹 杨学军 常子强

摘要：目的  分析子宮内膜息肉（EP）发病的相关危险因素。方法  选取 2016年1月1日～2018 年1月1日在我院妇科就诊行宫腔镜检查及病理组织学确诊为子宫内膜息肉患者456例为观察组，病理提示子宫内膜未见明显异常的102例作为对照组，记录两组患者的年龄、体质指数（BMI）、腰围（WC）、异常出血情况、子宫内膜厚度、是否绝经，有无高血压、糖尿病、子宫肌瘤、子宫腺肌症、宫颈息肉、多囊卵巢综合征，用SPSS统计软件进行单因素及多因素Logistic回归分析。结果  子宫内膜息肉发病年龄集中在30～49岁，占56.36%，主要临床症状是异常子宫出血，占60.96%，经单因素分析结果发现，与EP发病有关的影响因素包括糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗、多囊卵巢综合征、子宫腺肌症及宫颈息肉（P<0.05），而高血压、高脂血症、子宫肌瘤无明显关系（P>0.05）。Logistic回归分析显示绝经、胰岛素抵抗及子宫腺肌症是EP发生的危险因素。结论  绝经、子宫腺肌症及胰岛素抵抗是EP发病的危险因素，而对于有异常子宫出血、子宫颈息肉、肥胖、糖尿病、多囊卵巢综合征患者也存在EP高发的可能，在临床中应加强对此类人群的筛查。

关键词：子宫内膜息肉;胰岛素抵抗;绝经;危险因素

中图分类号：R711.32                                文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.13.035

文章编号：1006-1959（2019）13-0119-04

Abstract：Objective  To analyze the risk factors associated with the onset of endometrial polyps （EP）. Methods  From January 1st， 2016 to January 1st， 20th， 2016， 456 cases of endometrial polyps diagnosed by hysteroscopy and pathological histology in our hospital were observed. The pathology showed no obvious abnormalities in the endometrium. Of the 102 patients， the age， body mass index （BMI）， waist circumference （WC）， abnormal bleeding， endometrial thickness， menopause， hypertension， diabetes， uterine fibroids， uterine gland were recorded. Muscular disease， cervical polyps， and polycystic ovary syndrome were analyzed by SPSS statistical software for single factor and multivariate logistic regression analysis. Results  The age of endometrial polyps was concentrated in 30-49 years old， accounting for 56.36%. The main clinical symptoms were abnormal uterine bleeding， accounting for 60.96%. The results of single factor analysis showed that the factors related to the incidence of EP included diabetes， obesity and insulin. Resistance， polycystic ovary syndrome， adenomyosis and cervical polyps （P<0.05）， but there was no significant relationship between hypertension， hyperlipidemia and uterine fibroids （P>0.05）. Logistic regression analysis showed that menopause， insulin resistance and adenomyosis were risk factors for EP.Conclusion  Menopause， adenomyosis and insulin resistance are risk factors for EP. For patients with abnormal uterine bleeding， cervical polyps， obesity， diabetes and polycystic ovary syndrome， there is a possibility of high EP， which should be strengthened screening for such people in the clinic.

Key words：Endometrial polyps;Insulin resistance;Menopause;Risk factors

子宫内膜息肉（endometrial polyps，EP）由子宫内膜腺体和含有厚壁血管的纤维化子宫内膜间质构成，是常见的妇科疾病之一。目前研究报道其发生率在7.8%～34.9%，有研究显示，在有临床相关症状的妇女中EP发生率可高达24%[1]。异常子宫出血是EP最常见的临床表现，育龄期妇女可表现为非经期出血，阴道淋漓出血及月经过多，也可能表现为不孕、胎停育及流产等[2];绝经后妇女可表现为绝经后出血或子宫内膜增厚等。截至目前EP的确切病因及发病机制尚未阐明，有研究表明高血压、肥胖、糖尿病、子宫内膜异位症、激素替代等在EP的发病中可能起到重要的作用;另外有研究证实，子宫内膜局部细胞增殖与凋亡机制失衡、雌激素受体（estrogen receptor，ER）与孕激素受体（progesterone receptor，PR）表达比例异常、炎症细胞因子表达异常、信号传导异常以及遗传因素等均可能参与EP的发生和发展[3]。目前宫腔镜检查和电切手术是诊断和治疗EP的金标准，但因宫腔镜手术只是切除EP本身，而EP發生的根本原因并未去除，并且各个因素间相互影响，因此导致临床上EP反复发生。本次研究通过探讨EP发病的相关危险因素，进一步明确 EP的病因及影响因素，旨在对具有相关高危因素的人群加强监测及筛查，为疾病的预防及临床治疗提供思路和理论依据。

1资料与方法

1.1一般资料  选取 2016 年 1月1日～2018 年1月1日在北京市顺义区医院妇科就诊的异常子宫出血、子宫腔内异常回声、绝经后阴道出血、绝经后子宫内膜增厚及不孕症患者860例作为研究对象，所有研究对象均行宫腔镜检查。根据宫腔镜检查及病理组织学结果确诊为EP患者456例为观察组，病理结果提示子宫内膜未见明显异常的102例作为对照组。排除合并子宫内膜恶性肿瘤或其他肿瘤病史，严重内外科合并症及其他器质性病变患者共302例。

1.2诊断标准

1.2.1肥胖  BMI=体重（kg）/身高2（m2），BMI≥25 kg/m2为肥胖，腰围（WC）目前被认为是诊断腹部肥胖较简便的指标，中国女性腰围≥80 cm诊断为腹型肥胖。

1.2.2高血压  在未应用高血压药物的情况下，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，在非同一天测量3次血压中有2次升高;既往有高血压病史，正在使用降压药物，血压虽正常也同样诊断为高血压。

1.2.3糖尿病  根据《中国 2 型糖尿病防治指南》（2017 年版）判定，糖尿病定义为：FPG≥7.0 mmol/L 或 2hBG≥11.1  mmol/L 或典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体重下降）且随机血糖≥11.1 mmol/L，或已经诊断为糖尿病，目前正在治疗中。

1.2.4胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）  评估IR的方法目前有很多，但还没有统一标准，稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）在 1985 年由 Matthews首次提出，HOMA-IR=FPG×FINS/22.5[4]。本研究中满足下列任一项，即认为患者存在IR[5]：①HOMA-IR≥2.69;②FINS≥15 mU/L;③空腹血糖受损：5.6 mmol/L

1.2.5 PCOS诊断标准  参照2018年中华医学会妇产科学分会内分泌学组制定的《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》的诊断标准[6]。

1.3方法

1.3.1资料收集  记录两组患者的年龄、BMI、WC、异常出血情况、子宫内膜厚度、是否绝经，有无高血压、糖尿病、子宫肌瘤、子宫腺肌症、宫颈息肉、PCOS。

1.3.2实验室检测指标及测量方法  空腹血糖、胰岛素及血脂的检测：所有患者在禁食8～12 h晨起空腹抽取肘静脉血进行检测，在抽血前不吸烟，不进行剧烈活动，以确保血糖检测结果准确。分别用葡萄糖氧化酶法和化学发光法测定血葡萄糖及胰岛素水平。性激素检测：未绝经患者在月经第2～4天抽取空腹肘静脉血，采用化学发光法法测定。

1.3.3腰围测量  采用世界卫生组织（WTO）推荐的方法，用统一的皮尺测量WC，被检测者空腹站立，双脚分开 25～30 cm，用一根皮尺，放在被测者髂骨上缘和第十二肋骨下缘连线中点，即自然放松时腰部最窄处，水平围绕其一周，取值精确到 0.1 cm。

1.3.4血压测量  患者安静休息5～10 min，取坐位，用汞柱式血压计测量左/右上臂肱动脉血压，取2次测得血压的平均值为血压测量结果。

1.4统计学方法  采用 SPSS 19.0 统计软件进行数据处理。数据中非正态分布的计量资料采用中位数表示，计数资料使用[n（%）]表示，采用？字2 检验;多因素分析采用Logistic 回归分析，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1 EP发病情况及临床资料分析  860例患者中诊断为 EP的患者共 456例（53.02%）。观察组患者中位年龄为45岁，其中30岁以下患者42例（9.21%），30～39岁患者142例（31.14%），40～49岁患者183例（40.13%），50～59岁患者59例（12.94%），60～69岁患者25例（5.48%），70岁以上患者5例（1.09%）。EP患者年龄集中在30～49岁，共325例（71.27%）。绝经前患者358例（78.51%），绝经后患者98例（21.49%）。在456例EP患者中，278例（60.96%）患者有异常阴道出血症状，37例（8.11%）为不孕，384例（84.21%）超声提示有宫内异常回声，无明显症状患者47例（10.31%）。观察组和对照组患者在年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），且纳入研究的患者均为汉族女性，研究具有可比性。

2.2 EP发病相关单因素分析  经单因素分析结果发现，与 EP发病有关的影响因素包括糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗、PCOS、子宫腺肌症及宫颈息肉（P<0.05），而高血压、高脂血症、子宫肌瘤无明显关系（P>0.05），见表 1。

2.3 EP发生危险因素的多因素Logistic 回归分析  把上述有意义的单因素分析结果进行多因素 Logistic回归分析，得出回归方程LogitP=-4.618+1.158X1+1.456X2+1.221X3（X1表示绝经，X2表示胰岛素抵抗，X3表示子宫腺肌症），P均<0.05，说明绝经、胰岛素抵抗及子宫腺肌症是EP发生的危险因素，见表2。

3讨论

3.1 EP的发病概况及病因研究  EP是常见的子宫内膜良性病变之一，随着宫腔镜技术的普及和发展，EP的检出率也逐渐增加，据报道其检出率已提高至34%[7]。从年轻的育龄期女性到绝经后的老年女性，都是EP 的易患人群。EP的主要临床症状为异常子宫出血，本研究中EP患者发病年龄集中在30～49岁，共325例（71.27%），异常子宫出血发生率为60.96%;在临床上部分患者可伴有下腹隐痛及不孕，也有部分患者无任何症状，仅在体检时发现，本研究无明显症状患者47例（10.31%），故对有高危因素的人群即使無明显症状亦应加强筛查。目前EP 的初步诊断需结合患者的症状及超声结果，最终确诊需宫腔镜下病理诊断。EP的治疗首选宫腔镜下电切术，手术只能去除息肉本身，并不能去除 EP 发生的潜在病因，因此，探讨息肉发病的有关因素，术后预防复发是治疗的关键。目前关于EP的病因及发病机制仍不清楚，研究表明影响EP发病的因素主要包括绝经、高龄、胰岛素抵抗、代谢紊乱、外源性激素替代治疗、合并PCOS、宫颈息肉、子宫腺肌症及子宫内膜异位症等[8]，但都尚未定论。本研究通过探讨EP发病的相关危险因素，进一步明确 EP的病因及影响因素，旨在对具有相关高危因素的人群加强监测及筛查，为疾病的预防及临床治疗提供思路和理论依据。

3.2患者年龄及绝经与否与EP的关系  研究表明EP可发生于育龄期及绝经后的任何年龄，50岁左右为发病高峰期，绝经后发病率为31 %[9]，且在育龄期女性中随着年龄增大，EP的发病率也逐渐增加。本研究中两组患者年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），而绝经患者在观察组中有98例（占21.49%），对照组中 9 例（占8.82%），差异有统计学意义（P<0.05），说明绝经与EP的发生有关，多因素Logistic 回归分析得出绝经是EP发生的危险因素。绝经后女性体内少量的雌激素主要来自雄激素前体成分的外周转化，但体内缺乏孕激素，因此子宫内膜缺乏孕激素的保护，易发生内膜的病变。研究表明高龄、雌孕激素及雌孕激素受体表达失衡对内膜息肉的发生起推动作用，高龄可能是EP形成的危险因素，而绝经等因素是否与EP有关还需要继续证实[7]。本研究中年龄在两组患者中无明显差异，可减少年龄因素对其他研究因素的混杂影响，使两组数据具有可比性。绝经后EP的发生可能与绝经后女性体内缺乏孕激素、胰岛素抵抗、代谢紊乱、服用保健品和外源激素以及某些特殊药物治疗有关。因此，绝经后女性要加强身体锻炼，健康饮食，改善体内代谢紊乱状态，去除息肉易发因素，同时要定期健康体检，若发现子宫内异常回声应予以重视，必要时行宫腔镜检查，以期早发现潜在病变。

3.3代谢性疾病与EP发病的关系  目前随着糖脂代谢相关疾病的不断增加，国内外许多学者开始研究代谢异常与EP发生的关系。研究表明[10]，EP与肥胖、高血压、糖尿病等代谢性疾病有关，Esra S [11]等研究也证实了腹型肥胖是EP发生的独立危险因素。其机制可能是因为代谢异常患者体内芳香化酶 P450活力增强，使性激素结合球蛋白减少，进而增加游离雌激素水平，因此导致子宫内膜发生病变。本研究表明高血压及高脂血症患者在两组中差异无统计学意义（P>0.05），两组糖尿病和腹型肥胖分别比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。本研究结果与上述研究结果略有不同，今后还需扩大样本量进一步研究明确。

IR是指各种原因使胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降，机体代偿性的分泌过多胰岛素产生高胰岛素血症，以维持血糖的稳定，胰岛素抵抗易导致代谢综合征和2型糖尿病。本研究中EP组患者中胰岛素抵抗者共89例（占19.52%），非EP组胰岛素抵抗者共10例（9.80%），两组IR发生率比较，差异具有统计学意义（？字2=5.389，P<0.05），分析得出 IR 与 EP 发病有关。多因素Logistic 回归分析表明IR是EP发病的危险因素。国内外研究表明[7，12]胰岛素水平及 HOMA-IR在EP组明显高于非EP组，说明了EP与IR具有相关性，证实EP的发生可能与患者的IR状态相关，而与高血压、糖尿病疾病本身无明显关系。本文研究结果与上述结论一致，为EP的临床监测、治疗及预防提供了新的诊治思路。不足之处在于目前临床上用于筛查IR的常规方法尚无统一标准，进一步研究建议寻找并制定筛查IR的金标准，以利于临床和科研和发展。

PCOS是一种常见的女性内分泌及代谢性疾病，其发病机制复杂，临床表现高度异质性，临床上以慢性无排卵、高雄激素血症及超声下卵巢呈多囊性改变为特征[13]。目前研究发现，PCOS 的患者容易发生PE，其发生机制可能是患者慢性无排卵导致子宫内膜受雌激素持续刺激而无孕激素抵抗有关，同时PCOS患者常合并胰岛素抵抗和代谢异常，这些因素都促进了EP的发生。本研究观察组患者中PCOS共78例（占17.11%），对照组胰岛素抵抗者共8例（7.84%），两组PCOS发生率比较，差异具有统计学意义（？字2=5.485，P<0.05），分析得出PCOS可能与EP的发病有关，与上述研究结论一致。

3.4妇科良性疾病与EP发病的关系  国外学者对异常子宫出血、不孕、宫颈息肉及宫内异常回声患者进行宫腔镜检查，经研究证实了子宫颈息肉及子宫腺肌病与EP的发生有关。同时国内学者研究发现宫颈息肉为EP发生的危险因素。有研究通过大规模的前瞻性研究发现EP患者中合并子宫腺肌症患者占32%，证实了EP的发生与子宫腺肌症有关。目前研究认为子宫腺肌症引起EP发生的机制可能是由于腺肌症促使子宫内炎症细胞因子及其相关介质的异常分泌，促使EP形成及生长;而子宫颈息肉多数与子宫颈管内炎症刺激有关，而炎症可上行感染子宫内膜，炎症因子刺激子宫内膜腺体异常增生，导致EP的形成。本研究中单因素分析发现，EP的发生与子宫颈息肉（？字2=4.507，P<0.05）、子宫腺肌症（？字2=9.101，P<0.05）有关，而与子宫肌瘤（？字2=1.753，P>0.05）无明显关系，经多因素Logistic 回归分析表明子宫腺肌症为EP发生的独立危险因素，与上述研究结论一致。

综上所述，绝经、子宫腺肌症及胰岛素抵抗是子宫内膜息肉发病的危险因素，而对于有异常子宫出血、子宫颈息肉、肥胖、糖尿病、多囊卵巢综合征患者也存在子宫内膜息肉高发的可能，在临床中应加强对此类人群的筛查。EP的发生可能是多因素共同作用的结果，随着临床研究的不断深入，导致EP发生的病因及机制将逐渐被阐明，明确EP发生的高危因素，使临床医生对具有高危因素的人群加强监测及筛查，为疾病的预防、临床治疗及预防复发提供理论依据。

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收稿日期：2019-6-1;修回日期：2019-6-10

编辑/肖婷婷