PBL-SBME-Seminar联合教学模式在妇产科住院医师规范化培训临床教学中的应用*

廖文彦 杨春芬 韩 东 张慧明 蔡新宇 赵宏伟 贺 军 丁成明

南华大学附属第一医院 1 妇产科 2 肝胆外科，湖南省衡阳市 421001

随着医学模式从传统的生物医学模式向生物—心理—社会医学模式的转变[1]以及社会对医务工作者要求的不断提高，医学生的培养不仅包括了实践动手能力以及临床综合分析能力的培养，还包括了科研思维能力、批判性思维能力的培养。医学教育目标转变为培养一大批高水平、高层次和应用型的医学专门人才，这一转变将会更进一步拓展我们国家的医学人才类型，并且积极推动了我们培养将实践型、理论型、创新型等集于一体的复合型临床医学人才。在这样的新形势下，如何采用高效的教学方法在培养临床医学人才方面显得尤为重要。妇产科教学与其他学科的教学相比具有其特殊性，因为妇产科学是一门理论性、实践性很强的临床专科，许多疾病诊治过程比较复杂，学生对诊治过程的了解缺乏全面的认识，当他们进入临床时，所学的理论知识与临床实践很难实际结合，导致理论性知识无法运用到实际临床中[2]。 因此妇产科学的教学改革与其他临床学科相比显得尤为紧迫和必要。目前在妇产科的教学中常用的教学方法有：基于问题式学习模式(Problem-based learning，PBL)是妇产科乃至整个医学教学中非常常用的一种教学方法，这种方法是以学生为中心，而带教老师为引导，在对问题的解决中学习，同时又在学习的过程中去解决问题，着重于培养学生学习的主动性[3]。模拟医学教学(Simulation based medical education，SBME)是一门教育学科，它利用模拟技术创造出高度模拟的患者和临床场景，从而代替真正的患者来进行临床医学的实践操作教学, 学生的实践可以在模拟人以及模拟器官上进行反复操作和多次练习，从而为临床技能的教学和实践提供了一个非常好的平台[4]。Seminar 教学法则是妇产科教学中另一种常用的教学方法，这种方法指的是学生与带教老师共同讨论同一研究问题的交互式教学[5]。上述每一种教学方法都有其特有的优点和缺点，为了能够更好地发挥每种教学方法的优点，规避其缺点，笔者设计了这一套PBL-SBME-Seminar联合教学方法，拟探讨这一联合教学法在妇产科住院医师规范化培训临床教学中的应用，现总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 研究对象为2017年12月—2018年12月在我院妇产科住院规范化培训学生42人，采用随机数表法将其分为 A 组和 B 组，各21人。两组在年龄、入学时学习成绩方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法 A组采取PBL-SBME-Seminar联合教学方法的教学模式，而B组则采取传统的教学模式。在我院妇产科采用随机数表法在高年资主治以及主治以上的医师抽取4名作为带教老师，同时承担A组和B组教学任务，即两组为相同师资的带教老师。教学内容均采用人民卫生出版社出版，谢幸等主编的《妇产科学》(第 8 版)。

1.2.1 A组学生每3～4人组成一小组。根据规培的教学大纲，带教老师提前至少1周选择一典型病例作为教学主题。对于这个病例带教老师提出一系列引导性的问题，例如对于该疾病的诊断依据、鉴别诊断以及病情严重程度评估等方面，规培生则根据带教老师所提供的病例及提出的相关问题，查阅教科书以及检索相关资料；各小组成员将收集到的资料汇总并整理，小组内讨论，在此过程中，带教老师注重启发学生思考，并不直接提供参考答案给学生，并引导学生提出进一步的问题。讨论发言结束后，带教老师引导学生归纳总结该病例以及相关的知识，对学生可能存在的问题进行解疑答惑，从而启发并培养学生解决实际问题的能力[6]。同时，在课余时间，结合临床病例，制定seminar主题，鼓励学生查阅该病例相关的国内外文献，组内讨论并制作多媒体课件，由组代表展现课件，学生针对课下学习中的问题、临床工作中遇到的困惑及查阅的文献中的疑问进行相互讨论和探索，互相进行补充或修正。最后由带教老师做集中点评，并针对各组学生的问题做出解答，总结相关重点及难点[7]。在此教学工作过程中，涉及实践技能时引入SBME教学方法，学生在模拟人以及模拟场景进行一系列实践操作，比如妇产科体格检查的操作、切口换药、切口缝合、新生儿窒息复苏等。

1.2.2 B组学生由带教老师进行分组，以传统的教学方式进行教学，如小课堂讲授、讲座及临床教学查房等。

1.3 评价指标 教学效果评估通过调查问卷和考试进行。

1.3.1 调查问卷内容：调查问卷的内容包括学生独立思考的能力、批判性思维能力、团队协作能力、沟通表达能力、学习兴趣、学习效率、分析解决问题能力有无提高。

1.3.2 考试内容：理论考试包括妇产科基础知识及妇产科临床相关知识，包括名词解释、简答题及案例分析题；技能考试为妇产科相关基本技能操作，包括对妇产科检查结果的判读和分析以及对疾病相关问诊内容。理论分数与技能考试分数各占50%。

1.4 统计学方法 所有数据均采用 SPSS19.0 软件统计分析，应用χ2检验和t检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

调查问卷发放42份，回收42份，回收率为100%，所有调查问卷有效。A 组学生独立思考的能力、批判性思维能力、团队协作能力、沟通表达能力、学习兴趣、学习效率、分析解决问题能力较B组同学明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1；A 组同学理论成绩和实践技能得分高于 B 组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

3 讨论

众所周知，在我国，医学生的学习任务很繁重、学习内容复杂，学习涉及范围较大，因此，医学生花费大量精力在学习医学理论知识上，很容易忽略对学习自主性以及临床上沟通交流等能力的培养[8]。近年来，“填鸭式”的教学方法在医学生应用中的弊端越来越明显，使得学生被动接受知识能力较强，而学习主动性以及解决临床实际问题的能力较弱[9]。PBL是妇产科乃至整个医学教学中非常常用的一种教学方法，它让学生在解决问题中学习，在学习中解

表1 两组各项能力比较(n=21)

表2 两组理论成绩和时间技能得分比较

决问题，着重于培养学生主动学习的能力[3]。PBL 教学模式具有不可替代的优势，例如PBL可以发挥病例以及临床问题的作用，在学习中起指导作用，让学生自主采集病例信息，寻找解决问题的方法，使得学生在实践中探索，可以充分调动学生学习上的主观能动性，变被动接受知识为主动思考问题，提高了学生的学习自主性及学习兴趣。然而，随着现代医学的迅速发展，PBL教学模式的优越性日渐下降，若只采用单一的PBL教学模式是远远无法满足现代医学教育需求的[10-11]。同时，妇产科学是一门实践性很强的学科，在妇产科的临床教学过程中，学生经常被拒绝，尤其是面对一些男学生，很大部分患者表示不愿意配合，且患者自我保护意识强，示教与患者的隐私权互相冲突，使得带教老师无法在临床诊疗过程给学生予以现场讲解，学生的临床操作机会越来越少。如何在不增加医患矛盾的基础上，让学生最大限度地掌握妇产科基本实践操作技能，是摆在妇产科临床教学过程中的又一个难题。而SBME在临床教学尤其是妇产科教学中的发展和应用很大一部分是基于上述原因，利用高仿真模拟患者和临床情景进行妇产科临床教学，例如妇科检查模型、孕妇产前检查腹部触诊模型、高级分娩机制模型等临床操作，利用该教学模式不但解决了患者不能配合的情况，又能防止一些并发症的发生，且学生可以反复操作及演练，很大程度上将抽象的理论知识具体化、形象化，有利于提高学生临床与实践相结合能力[12]。Seminar 教学法是把学生和带教老师置于同等重要的位置，围绕某一问题与带教老师一起展开研究及探讨，以带教老师引导为主，而参与探讨的主体是学生，最终达到多个层次、多个角度的互相学习的效果，从而深化对某一病例主题的认识，从而获得对相关知识的积累[13-14]。在妇产科教学中采用 Seminar 教学模式更大程度上调动了学生学习的自主积极性，通过对国内外文献的查阅、制作PPT、师生研讨会，极大地丰富了妇产科教学内容，扩展对相关知识前沿及进展的把握，并对学生以后医学科研奠定基础，同时提高学生的专业英语水平，对于典型病例有更深的理解和认识，并激发学生在研究和探索医学问题上的兴趣[15]。我院妇产科在住院医师规范化培训的临床教学工作中，采用了将上述三种教学方法结合的联合教学模式，极大地提高了教学效果，能够充分调动学生的学习积极性，提高学生处理临床问题的能力，并且有效地提升学生的实践操作技能，团队协作能力以及沟通交流能力，使得学生临床综合能力有了明显的提升。PBL教学法、SBME教学法及Seminar相结合的教学模式是以问题引导式学习，在问题中学习，学习中提问，同时师生互相展开研讨，总结并解决临床实际问题，在这个过程中，学生相互启发，积极参与，广泛交流，增强学习主动性，有利于学生对相关知识点的掌握，拓展了知识面，同时SBME使得学生将理论具体化，形象化，增加了学生实际动手机会，有利于提高学生实践技能。三种教学方法的结合，具备如下优点：学生的独立思考能力、批判性思维能力、团队协作能力、沟通表达能力、学习兴趣、学习效率、分析解决问题能力得到极大的提升，有利于他们跟上快速发展的社会及医学步伐，为成为合格的妇产科医生奠定了扎实的基础。

PBL-SBME-Seminar联合教学模式在妇产科住院医师规范化培训的应用中有明显的优点，但任何教育模式都不是完美无缺的，PBL-SBME-Seminar联合教学模式在实施的过程中也存在着一些问题。首先，传统的教学方法在学生心中较为根深蒂固，学生被动学习能力强，而主动学习能力较弱，使得在开始应用新的教学法时，部分学生无法及时转变，导致在讨论时不能提出自己的观点，而在他人讨论时也仅仅只作为一个旁观者，无法真正融入研讨。其次，这种联合教学法对带教老师的要求相对较高，除了需要扎实的专业知识，带教老师还需要拓展视野，广泛阅读国内外文献，紧跟知识前沿，且必须有较好的组织能力，既能让学生在轻松愉快的氛围中探讨，调动学生的积极性，同时又保证在研究讨论中不至于出现冷场或争论过于激烈等情况。再者，教育资源占用高，带教老师精力和费用投入相对大，短时间在大范围内实施尚有困难。最后，目前在我国仍是以考试成绩为主要评价指标，这种评价指标根深蒂固，但用这种单一指标来评价PBL-SBME-Seminar联合教学模式显然是不科学的。

综上所述，虽然PBL-SBME-Seminar联合教学模式在教学过程的实施中仍具有一些问题，但在我科妇产科住院医师规范化培训中开展该联合教学模式取得了较为显著的成效，既充分调动了学生的学习兴趣和积极性，又能够很好地培养学生的团队协作、沟通交流及批判性思维能力，提升学生的实践技能以及独立解决临床实际问题的能力，能够弥补传统教学的不足，在医学高速发展的今天，这种教学模式在今后的医学教育中值得推广，且相信这种教学模式能够培养出更加优秀的妇产科临床医生。