针灸治疗经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症术后残余症状临床研究

陈天良，练子荣，陈博来，张会忠，李桂兰

1.广东省高州市中医院骨伤二科(高州 525200)；2.广东省中医院脊柱骨科(广州 510120)

经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术[1]是一种新型脊柱微创手术，其主要优点在于手术对患者组织创伤较小，并且在术后患者的恢复较为迅速，安全有效[2]，因此在临床治疗腰椎间盘突出症方面得到了广泛的认可[3]。尽管经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术对于腰椎间盘突出的治疗有着良好的效果，但在术后患者可能出现腰腿部麻木、酸痛等情况[4]。为研究经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症术后配合针灸治疗缓解术后残余症状的临床效果，选取100例进行腰椎间盘突出症治疗的单节段腰椎间盘突出症的患者纳入成为研究对象，现研究结果报道如下。

资料与方法

1 一般资料 纳入2017年1月至2018年6月在我院采用经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症并且为单节段腰椎间盘突出症的患者，共100例，采用计算机随机分配的方式分为两组，设立为对照组和观察组，每组患者各50例。对照组50例患者当中男31例，女19例；年龄分布范围为29～70岁，平均年龄(50.7±3.4)岁。观察组50例患者当中男29例，女21例；年龄分布范围为30～68岁，平均年龄(51.1±2.7)岁。组间对比患者的男女比例、年龄分布范围数据资料，结果提示差异无统计学意义(P>0.05)。

2 治疗方法 所有患者进行经皮椎间孔镜治疗。经皮椎间孔镜操作方法：患者采取俯卧位，术前透视调整体位保持腰椎正侧位片标准清晰。利用克氏针在体表透视确定手术目标节段。根据患者的具体情况确定手术穿刺点，通常情况下穿刺点选择标准为侧位片透视安全线上4～5 cm画线与正位片透视穿刺体表线交点。术中穿刺正位透视下穿刺针尖需要位于相应节段椎间隙中央及棘突投影下方，并且通过侧位进行透视保证穿刺针位于相应节段椎间隙下方椎体后上缘。随后经穿刺针置于导丝，通过导丝的导入进行逐级扩张至四级，利用环锯进行椎间孔成型，再置入工作通道。内镜下摘除突出髓核，松解黏连神经根，然后对残存髓核组织进行生理盐水冲洗，伤口缝合。术后按照分组进行干预。

2.1 对照组：术后常规弥可保营养神经、美洛昔康消炎止痛。

2.2 观察组：术后常规弥可保营养神经、美洛昔康消炎止痛，配合针灸治疗，针灸穴位为昆仑穴、腰阳关、肾俞、大肠俞、八髎、秩边、委中、阳陵泉、足三里。根据麻痹所在部位，循经取穴为主。沿下肢后侧麻痹者取委中，外侧者取阳陵泉，前外侧取足三里。针刺操作方法：患者取俯卧位，常规酒精消毒，由上到下逐步取上述穴位针刺，所有穴位采用提插补泻手法，至患者感觉酸、麻、胀、重感；每次留针20 min，1d1次。

两组均连续治疗2周为1个疗程，治疗后应用优良率评定标准、功能障碍指数、JOA评分表、SF-36评分表进行评价。

3 观察指标

3.1 Oswestry功能障碍指数问卷表： 包括腰腿痛程度、个人生活料理、提举重物、行走状况、坐位状况、站立状况、睡眠状况、性生活状况、社会生活、旅游状况等10个方面。每个问题6个选项，每个问题最高分为5分，最低分为0分，记分方法为：(实际分数/50×回答的问题数)×100%，所得分数越高表明功能障碍越严重[6-7]。

3.2 JOA评分：以JOA(日本顾客协会腰痛评分)评定腰椎功能，包括主观症状三项(下腰疼痛、腿兼痛、步态)共9分、临床体征(直腿抬高试验、感觉障碍、运动障碍)，共6分、日常活动能力受限14分，膀胱功能6～0分，最高29分，分值高低与功能障碍成正比[8]。

3.3 SF-36评分：以SF-36(生活质量评定表)评定生活质量，包括PF(躯体功能)、MH(心理健康)、RP(日常活动功能)、RE(日常精神活动)、BP(身体疼痛)、GH(总体健康)、VT(活力)、SF(社会活动功能)，分值高低与生活质量高低成正比[9]。

4 疗效标准 参照《中医病症诊断疗效标准》[5]中的有关标准对患者治疗效果进行评定。①优，患者相关症状完全消失，并无任何相关不良反应出现；②良，患者相关症状基本消失，无不良反应出现；③差，患者相关症状无任何改善。

结 果

1 两组患者治疗优良率对比 见表1。两组患者术后对临床疗效中的优良率进行对比研究，针对治疗优良率方面而言，根据数据发现，观察组明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 观察组患者与对照组患者治疗优良率对比[例(%)]

2 两组患者功能障碍指数评分对比 见表2。在功能障碍指数评分方面，观察组患者的评分显著低于对照组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 观察组患者与对照组患者功能障碍指数对比

3 两组患者JOA评分比较分析 见表3。两组组间JOA评分进行统计分析比较，治疗前观察组患者的评分与对照组患者比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组患者的评分与对照组患者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。组内JOA评分对比分析，两组治疗后评分较治疗前显著提高，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组JOA评分比较(分)

4 两组患者SF-36评分比较分析 见表4。两组组间SF-36评分进行统计分析比较，治疗前观察组患者的评分与对照组患者比较无显著差异，无统计学意义(P>0.05)；治疗后评分较治疗前显著提高，差异有统计学意义(P<0.05)。组内SF-36评分对比分析，两组治疗后评分较治疗前显著提高，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组SF-36评分比较(分)

讨 论

腰椎间盘突出症在骨科领域当中，具有较高的发病率，目前治疗效果较好，其最为主要的临床表现为患者出现腰腿痛现象。通过国内外大量学者专家对于腰椎间盘突出症的研究与实验，使得腰椎间盘突出症的诊治技术不断地完善[10]。目前对于腰椎间盘突出症的治疗效果最为显著的临床治疗方式是手术治疗。而手术治疗方案中经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术的治疗效果最好，且这种治疗方法具有明显的优势，手术对患者组织创伤较小，并且在术后患者的恢复较为迅速，安全有效，经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术属于微创手术的范畴。在手术过程当中对于患者的组织造成的创伤较小，并且在术后患者的恢复速度较快。王军峰[11]等，临床研究结论提示经皮腰椎间孔镜手术有效解除神经压迫，缓解患者的疼痛，促进患者恢复，并发症较低，手术可行性和安全性高。相对于传统手术意义上的切开板开窗减压术及椎间融合内固定术等开放性手术而言，能够更好地保护患者的关节突、椎板及黄韧带，降低对椎管干扰减少神经周围疤痕形成等；从而有效地提高了患者的脊柱稳定性，降低手术失败综合征发生率。即使微创技术使得临床疗效显著提高，但术后神经残留症状严重影响患者术后生活质量，目前针灸对于缓解神经痹痛效果显著，术后患者配合针灸治疗能否解决术后残留神经症状问题值得我们研究。

腰椎间盘突出导致髓核持续压迫神经引起微循环改变，从而导致痹痛、麻木，甚至乏力，主要由于神经髓鞘损害引起。腰椎间盘突出症开放或经皮椎间孔镜术后遗留疼痛、麻木的原因主要有三方面，一方面患者神经根长期受压后引起受损，手术对机械压迫解除后大部分疼痛快速缓解，但短时间神经髓鞘损害无法修复，所以残留部分症状。一方面手术解除机械压迫后神经根血供迅速再灌注，引起再灌注损伤。另外一方面手术过程对神经根牵拉，引起神经根损伤、水肿，神经纤维动脉血供、轴浆运输、静脉回流受到影响[12]产生神经髓鞘损害症状。

腰椎间盘突出症属祖国医学“腰痛”、“痹证” 、“腰腿痛”范畴。其病因外感风寒湿邪、跌扑损伤、劳伤，内因肾气不足，内外因素作用下导致经络气血运行不畅，出现气血凝滞、筋脉失养，不通则痛，不荣则痛。其中病情轻微的患者可通过按摩、导引针灸以疏导治疗。其中病情轻微的患者，保守治疗无效，非手术不可。手术必然损伤部分筋脉，导致气血运动不顺畅。《内经》所谓：荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁。本病以柔筋壮骨、通络活血为主治法，依据麻痹所在部位，循经取穴为主，可选择肾俞、命门、昆仑、委中、大肠俞、环跳、阳陵泉、承山、足三里等穴位。其中肾俞、命门、大肠俞治疗腰痛要穴，温阳通络养气血，通经止痛；腰痛取穴循经远取膀胱经之委中穴，符合“腰背委中求”；痹痛所在部位符合足太阳、足少阳经所在位置，取穴如环跳、承山、昆仑等。治病求本，病位于腰，太阳经所过。昆仑为足太阳经之经穴，“经”者经也、气血所经过的意思，在阳经属火，具有活血理滞、强腰健肾作用。

作为中医学的传统治疗方式，针灸具有悠久的历史。并且在腰椎间盘突出症方面，针灸治疗在临床治疗方面有着良好的治疗效果。并且具备治疗效果显著、治疗过程操作简单，治疗过程安全、副作用小等优点。目前研究表明腰椎间盘突出症的针灸治疗的主要作用：①针刺镇痛，针刺提高痛阈，调节神经传导速度以达到镇痛效果。②通过对患者某些穴位进行针刺，促使患者的中枢神经释放相关物质进行镇痛。王勤俭等[13]针灸治疗能够增加细胞内的信使物质，这对改善细胞的功能以及调整细胞内代谢起到较大的作用。

本次研究实验设立对照实验研究，评价指标从临床症状、腰椎功能障碍指数、JOA评分到生活质量。观察组患者总治疗优良率为98.0%。对照组患者总治疗优良率为86.0%。表明针灸能有效改善临床症状，安全有效。从腰椎功能障碍指数及神经功能JOA评分来看，本研究表明显著改善神经功能、改善腰椎功能，进一促进患者术后腰椎功能及神经功能康复。本研究创新性采用以SF-36(生活质量评定表)评定生活质量，目前国内研究很少利用生活质量指标评价针灸促进改善腰椎术后效果。本次研究创新采用该法，我们利用手术治疗腰椎间盘突出症的目标是提高生活质量，采用生活质量指标评价具有直接评价作用能较好反应术后通过针灸治疗改善情况。

总而言之，针对腰椎间盘突出症患者进行经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症术后配合针灸治疗能够显著地提高治疗优良率，同时能够有效的改善患者身体机能状态，进一步提高手术后神经功能康复、改善患者术后生活质量。