针灸联合黛力新治疗脑卒中后抑郁疗效及对患者血清神经递质水平的影响

蒋 岚，田慧军△，黄 伟

1.北京北亚骨科医院神经内科(北京102445)；2.解放军309医院神经内科 (北京 100091)

卒中患者的机体能力下降，抑郁等情绪问题也伴随着身体症状而出现。大约33%的急性期患者和34%后遗症期患者出现卒中后抑郁(Post-stroke depression，PSD)。PSD对康复过程有负面影响[1]。流行病学研究表明，PSD与卒中幸存者的残疾和认知功能障碍有关[2]。 因此，重要的是减少PSD以改善卒中患者的预后和生活质量。虽然证据表明药物治疗(如三环类抗抑郁药和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂)对PSD有一定的益处，但它们也可能有一些副作用(如心血管或胃肠道副作用，性功能障碍和睡眠障碍)[3]。此外，通过药物治疗很难实现PSD的完全缓解。因此，为了减少或预防中风患者的PSD，建议进行药物和非药物的联合治疗[4]。

针灸作为中医传统技术，对人体心理有明显调节作用[5]。针灸可良性下调下丘脑-垂体-肾上腺轴水平而达到显著抗抑郁效果[6]。研究表明，针灸与抗抑郁药物联合治疗PSD患者有着良好的疗效[7]。本研究将针灸联合黛力新(氟哌噻吨美利曲辛)治疗PSD，观察了其对PSD患者的疗效以及对血清神经递质含量的影响。

资料与方法

1 一般资料 选择2017年3月至2018年12月在本院住院治疗的患者54例。入选标准：①所有患者均符合中华医学会修订的《各类脑血管疾病诊断要点》中脑卒中的诊断标准[8]。抑郁的诊断标准符合精神疾病分类及诊断标准第3版抑郁发作的诊断标准[9]，HAMD评分≥7分；②无服用氟哌噻吨美利曲辛的禁忌症；③患者及家属知情同意，理解并配合治疗。排除标准：①有严重语言障碍或自杀倾向的；②有认知功能障碍的患者；③有恶性肿瘤、严重心肝肾功能不全等疾病的患者。按入院顺序随机分为两组：观察组27例，男性18例，女性9例；年龄48～73岁，平均年龄(55.6±4.3)岁。对照组27例，其中男性20例，女性7例；年龄50～74岁，平均年龄(56.8±5.2)岁；两组患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 一般临床资料的比较

2 治疗方法 两组均接受常规药物治疗，给予改善循环、抗自由基、抗血小板聚集、降脂、降压等对症支持治疗。此外，所有患者均接受脑卒中后常规康复功能锻炼。对照组予以口服氟哌噻吨美利曲辛片(国药准字号：20170143)，每次1片，2次/d，早、中餐后服用，观察组在对照组基础上加用针灸治疗。主穴取额中线、百会、四神聪。选用0.35 mm×40 mm华佗牌亳针，局部常规消毒，额中线平刺1寸，针尖与头皮呈15度斜刺，快速捻针1 min后再留针。间隔5 min，重复捻转。百会及四聪穴采用平补平泻法，取百会平刺入1寸，以患者局部酸胀为适宜，四神聪穴分别向百会方向平刺0.5寸，间隔5 min行针1次，留针20 min，1次/d，连续6d，休息1 d，共治疗4周。

3 观察指标 采用汉密尔顿抑郁量表评分(HAMD)评价患者的抑郁症状[10]，7～16分为轻度抑郁，17～23分为中度抑郁，24分以上为重度抑郁。

血清神经递质含量检测:入院次日及治疗4周结束后次日晨起空腹采集静脉血3 ml，3000 r/min，置于-70℃冰箱保存集中待测。采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清5-HT、NE、DA、GLU及GABA，各ELISA试剂盒购自北京易科生物科技有限公司，严格按照试剂盒说明书进行操作。

4 疗效标准 采用HAMD疗效评分减分率进行疗效评价。痊愈：评分低于7分，减分率≥75%，临床症状消失；显效：减分率≥50%，症状明显改善；有效：减分率≥30%，部分症状改善；无效：减分率<30%，症状无缓解。总有效率=痊愈+显效+有效/总例数×100%。

结 果

1 两组患者的疗效比较 见表2。治疗后，观察组总有效率(88.9%)明显高于对照组(77.8%，χ2=4.964，P<0.05)。

表2 两组患者的疗效比较[例(%)]

2 两组患者治疗前后HAMD评分及减分率比较 见表3。治疗前两组HAMD评分无统计学差异(P>0.05)；两组HAMD评分在治疗后均下降(P<0.05)，且观察组较对照组评分明显降低(P<0.05)；观察组治疗后减分率明显高于对照组(P<0.05)。

表3 两组治疗前后HAMD评分及减分率比较

注：与观察组比较，*P<0.01；同组治疗前后比较,△P<0.01

3 两组患者治疗前后血清神经递质水平的变化 见表4。治疗后两组患者血清5-HT、DA、NE含量较治疗前明显增高(均P<0.01)，且观察组5-HT、DA、NE含量较对照组明显增高(P<0.01)。治疗后两组患者血清GLU含量较治疗前明显下降(均P<0.01)，且观察组GLU含量较对照组明显降低(P<0.01)。治疗后两组患者血清GABA含量较治疗前明显增高(均P<0.01)，且观察组GABA含量较对照组明显增高(P<0.01)。

表4 两组患者治疗前后血清神经递质水平的变化

注：与观察组比较，*P<0.01；同组治疗前后比较，△P<0.01

讨 论

脑梗死属于传统医学中的中风范畴，因本病起病急骤，变化迅速，见症多端，与自然界善行数变的风邪特征相似，故名“中风”[11]。多属气血逆乱，内脏功能失调所产生的“内风”。古代医家多责之于虚、风、痰、火、淤所致，临床上主要依据主要病机进行分型，治疗上以补气活血通络、化痰开窍为法。荟萃分析显示，31%的患者在卒中后5年内的任何时间点都有抑郁症发生的风险，直接影响到康复的效果[12]。其机制可能是梗死后病灶直接破坏了额颞叶-基底节-脑干腹侧环路，损害了5-HT、NE递质通路而导致抑郁[13]。针灸作为中医传统治疗，在治疗精神疾病方面有着广泛的应用。额中线、百会、四神聪属于额叶和顶叶投射区，通过针刺作用于各穴位，可改善局部脑血流，促进5-HT和NE等单胺类神经递质的释放，从而起到抗抑郁作用[14]。《针灸大成》中指出，百会“主诸中风等症，及头风癫狂”，具有醒神开窍之功。临床上中风、郁症等神志性疾病常使用该穴位治疗。四神聪穴位于巅顶三阳五会处，紧靠膀胱经入络脑腑，针刺四神聪穴可起到益精髓、补脑养心神，健脑之效，使心神安。针灸可以活血通络、醒脑安神，不仅能改善运动功能障碍，同时也PSD有一定的疗效[15-16]。脑卒中后合并抑郁早期给予抗抑郁治疗有助于改善患者的预后,提高其生活质量[17]。赵虹等[18]研究发现，用药2周后黛立新对脑卒中后抑郁状态有较好疗效，且起效快。本研究通过针灸联合黛力新治疗PSD患者，观察组总有效率明显高于对照组。两组HAMD评分在治疗后均下降，以观察组更为有效。提示针灸联合黛力新治疗，更有效改善了患者的抑郁症状。

越来越多的研究支持在严重抑郁症和焦虑症中涉及的神经生物学过程中5-HT能、NE能和DA能系统功能障碍的作用。5-HT能够通过作用于突触后膜5-HT1A受体和5-HT2受体来调控睡眠、认知和情绪。研究观察到严重抑郁症中NE能神经传递更低[19]。DA受体功能缺乏可能导致前额叶皮层对杏仁核的抑制不足，并诱导杏仁核的过度兴奋，导致恐惧和病理性焦虑的出现。动物模型表明，5-HT、NE和DA神经传递受到干扰，对焦虑抑郁的情绪和动机调节起着重要的作用[20]。中枢神经系统的5HT、DA、NE减少与积极情感丧失密切相关，包括愉悦、兴趣、快乐、信心等情绪的丧失[21]。氟哌噻吨美利曲辛的组合具有抗焦虑和抗抑郁的特性，并且已被证明在PSD的治疗中是安全有效的。氟哌噻吨是一种典型的抗精神病药，可拮抗多巴胺受体和5-羟色胺2型受体(5-HT2)。美利曲辛是一种三环类抗抑郁药，可抑制NE和5-HT的再摄取。两种成分协同作用产生良好的抗抑郁的效果。本研究进一步检测了两组患者治疗前后血清神经递质含量，结果显示两组治疗后单胺类神经递质较治疗前明显增高，以观察组增高更明显，而氨基酸类神经递质GLU则明显下降，GABA增多。表明，通过针灸联合黛力新能更进一步改善PSD患者血清单胺类神经递质状态，减少了氨基酸类神经递质GLU含量，提高了GABA的含量，从而有效的缓解了患者的抑郁症状。