影响椎管扩大成形术治疗多节段脊髓型颈椎病疗效的术前因素分析

张剑刚，郑彦华，张宪哲，王永栋

(河北省宁晋县医院骨二科，河北 宁晋 055550)

多节段脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)在临床上并不少见，其主要特点是脊髓广泛受压，神经脊髓受损严重[1]。自Hirabayashi等[2]发明了“单开门椎管扩大成形术(expensive open-door laminoplasty，ELAP)”以来，该技术很快被广泛应用于脊髓型颈椎病的治疗，并取得了良好的临床效果。ELAP操作安全、简单，保留了大部分颈椎后部结构，与椎板切除术相比，有利于颈椎的稳定性。Kong等[3]报道了术中减压的范围影响脊髓后移的程度，从而影响ELAP的效果。Ogawa等[4]研究发现术后颈托固定可能不利于CSM患者行ELAP后的恢复。以往的文献报道多侧重于CSM手术方式的选择、不同的固定方式等对疗效的影响，本研究回顾性分析了术前影响多节段CSM患者ELAP疗效的诸多因素，希望术前判断为患者的预后提供临床参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年6月至2016年11月，我科收治多节段CSM患者65例，其中接受ELAP治疗并获得随访的47例。男29例，女18例；年龄36～72岁，平均年龄为(55.26±9.30)岁；病程7～30个月，平均病程(17.79±4.62)个月。所有患者术前均行颈椎正侧位X线片、颈椎CT及MRI检查，明确脊髓受压节段、后纵韧带是否骨化。纳入标准：脊髓受压节段≥3个节段；影像学资料完整；随访时间大于12个月。排除标准：颈后纵韧带骨化症；颈椎结核、肿瘤；脊髓空洞症；先天性脊柱畸形；既往有脊柱手术史；合并其它系统严重功能障碍。以日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分标准评价患者的神经功能改善情况，并计算JOA评分术后改善率。改善率(%)=(术后评分-术前评分)/(17分-术前评分)×100%，其中≥75%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，<25%为差。

1.2 变量与手术方法

1.2.1 自变量 自变量包括：年龄(X1)、病程(X2)、颈椎曲度(X3)、脊髓信号强度(X4)、脊髓受压程度(X5)、术前JOA评分(X6)。其中性别为分类变量，其余为连续变量。改善率(Y)为应变量，用来评价ELAP的效果。病程是指出现步态的改变至手术前的时间[5]。术前JOA评分表示疾病的严重程度。颈椎曲度：颈椎侧位片上，C2椎体下缘与C7椎体上缘的夹角θ[6](见图1)。脊髓信号强度：于颈椎MRI正中矢状位的T2加权像上脊髓受压信号增强最明显部位测量信号强度值a，再于C7～T1脊髓节段测量信号强度值b，脊髓信号强度=a/b，如果T2加权像上脊髓信号无明显改变，则取脊髓受压最重部位测量信号强度值[7](见图2)。我们在颈椎MRI正中矢状位图像上评价脊髓的受压程度，测量脊髓受压最重处椎管矢状径(c)，以及T1椎体处椎管最短直径(d)，即T1椎体后缘中点到棘突与椎板结合处中点的距离，脊髓受压程度=1-c/d(见图3)。以上测量均由两位影像学医师共同完成，本组病例的颈椎曲度为(8.77±8.55)°，脊髓信号强度(1.52±0.21)，脊髓受压程度(0.33±0.06)。

1.2.2 手术方法 手术均在全麻下进行，俯卧位。取颈后正中切口，沿棘突、椎板剥离两侧椎旁肌暴露椎板，保留C2伸肌止点，切除棘突至基底部，开槽部位位于椎板外缘，于症状较重的一侧开门，对侧铰链，椎管扩大成形，开门角度45°～60°，用颈后路钛板固定维持开门状态，彻底止血，生理盐水冲洗伤口，放置引流，逐层缝合伤口。椎管扩大成形范围以充分减压为原则。术后负压引流48 h，颈托固定4周后，开始进行颈部的功能锻炼。所有手术均由同一组医师完成。

2 结 果

本组47例获得随访，随访时间14～19个月，平均16.5个月。所有手术顺利，术中无硬膜囊及神经根的损伤。术后引流通畅，无血肿、感染发生，无C5神经根麻痹出现。术后即出现不全瘫的患者2例，均为脊髓受压程度超过50%，表现为术后即出现四肢肌力感觉功能障碍，且肌力的降低重于感觉障碍。给予激素冲击、营养神经等治疗，2例患者均有不同程度恢复。

JOA评分由术前的(9.23±1.18)分升至末次随访时的(13.23±1.66)分，两者比较差异有统计学意义(t=-17.73，P=0.00)，平均改善率为(51.93±19.03)%，优8例，良20例，可16例，差3例。

各变量之间相关系数见表1。改善率与病程、脊髓信号强度、脊髓受压程度之间有负直线相关关系，相关系数分别为-0.782、-0.778、-0.710，P<0.01，差异有统计学意义。

图1 颈椎曲度测量示意 图2 脊髓信号强度测量示意 图3 脊髓受压程度测量示意

年龄病程颈椎曲度脊髓信号强度脊髓受压程度术前JOA改善率年龄r1.0000.2270.0910.2300.266-0.162 -0.200 P0.0630.2720.0600.0350.1390.089病程r0.2271.000-0.028 0.6730.677-0.062 -0.782 P0.0630.4270.0000.0000.3390.000颈椎曲度r0.091-0.028 1.000-0.121 0.0830.0290.003P0.2720.4270.2080.2910.4230.493脊髓信号强度r0.2300.673-0.121 1.0000.576-0.149 -0.778 P0.0600.0000.2080.0000.1590.000脊髓受压程度r0.2660.6670.0830.5761.000-0.178 -0.710 P0.0350.0000.2910.0000.1160.000术前JOAr-0.162 -0.062 0.029-0.149 -0.178 1.0000.149P0.1390.3390.4230.1590.1160.159改善率r-0.200 -0.782 0.003-0.778 -0.710 0.1491.000P0.0890.0000.4930.0000.0000.159

多元线性回归分析中的各参数见表2，其中病程、脊髓信号强度、脊髓受压程度的偏回归系数有统计学意义。建立的多元线性回归方程为：Y=1.458+0.001 X1-0.015 X2-0.001 X3-0.380 X4-0.597 X5+0.005 X6。复相关系数R=0.873，决定系数R2=0.762。方差分析回归方程的显著性检验，F=21.287，P=0.000，多元线性回归方程有统计学意义。

经逐步拟合，“最优”回归方程为：Y=1.537-0.014 X2-0.371 X4-0.681 X5。复相关系数R=0.870，决定系数R2=0.757，方差分析F=44.752，P=0.000，回归方程有统计学意义。根据标准化回归系数大小，对改善率的影响从大到小依次为脊髓信号强度、病程、脊髓受压程度。进入逐步回归方程参数见表3。

表2 多元线性回归方程的参数估计

表3 进入逐步回归方程的参数估计

典型病例为一37岁男性患者，主因双上肢麻木、双下肢无力1年入院。入院后根据患者病史、症状体征、影像学检查诊断为多节段脊髓型颈椎病。在全麻下行颈后路单开门椎管扩大成形术。手术前后影像学资料见图4～5。

3 讨 论

多节段脊髓型颈椎病的手术治疗大致可分为前路、后路、前后路联合减压，术式的选择缺乏客观标准，研究结果不一，尚存争议[8-11]。支持前路手术的学者认为，前路手术可以直接解除来自脊髓前方的压迫，改善生理曲度，有利于脊柱的稳定性。支持后路手术的学者认为，后路手术通过脊髓向后飘移间接解除脊髓受压，手术风险较低，更多的保留了

图4 术前MRI示多节段脊髓受压

图5 术后1年MRI示脊髓无受压

颈椎的活动度，降低邻近节段退变的风险。Fehlings等[12]通过一项前瞻性、多中心的临床研究首次证实，前路与后路手术疗效相当。我们认为对脊髓受压节段≥3个节段的患者应优先考虑后路手术。目前临床上有多种颈后路术式，颈后路单开门椎管扩大成形术操作安全、简单，效果肯定[13-15]，是大多术者的首选。本研究对影响ELAP效果的术前诸多因素进行了分析。

Takahashi等[16]首先描述了颈椎病患者MRI上出现髓内高信号的现象，他们认为高信号预示预后不良，并推测其与脊髓软化、脊髓长时间受压有关。脊髓信号的变化伴随着脊髓的病变[17]。但Mehalic等[18]认为T2加权像上的脊髓高信号没有特异性，可能与水肿、炎症、缺血、神经胶质增生或脊髓软化有关。Tetreault等[19]发现伴有T2加权像高信号的患者脊髓功能恢复能力欠佳，预后较差。本研究采用比值量化信号强度，避免了人为因素对高信号划分影响，一定程度上消除了患者的个体差异，发现脊髓信号强度与术后改善率有关，脊髓高信号患者术后改善率较低。我们还发现脊髓信号强度与病程、脊髓受压程度有直线相关关系，脊髓长时间、严重受压，脑脊液回流障碍，造成脊髓受损、变性、软化，随之出现信号强度的改变[20-21]。

本研究表明病程与术后改善率相关，病程较长的患者，术后改善率较低。这提示我们早期手术有利于提高疗效。Fujimura等[6]也报导了相似的研究结果。他们通过对ELAP术后长期随访发现，术后1～3年影响改善率的主要因素是病程；但术后5年改善率出现下降，其影响因素为病程及患者手术时的年龄。Chiba等[15]也发现ELAP术后3年患者JOA评分改善显著，5年后出现轻微的降低趋势，尤其是老年患者。随着年龄增长出现的关节及脊柱其他部分的退变，心脑血管疾病、全身机体功能的退化，可能影响术后的长期效果。本组病例随访时间较短，期间没有发现JOA评分降低的病例，回归分析年龄不是影响改善率的主要因素。

多元线性回归分析显示脊髓受压程度是影响改善率的因素之一，3例术后改善率差的患者中，有2例患者脊髓受压程度超过50%。直线相关分析显示脊髓受压程度与脊髓信号强度有相关性。脊髓受压程度严重，伴随着脊髓功能受损严重，减压时对脊髓的冲击就相对越大，从而影响预后。后路减压机制包括后方的直接减压和前方的间接减压，前方间接减压的基础是脊髓后移[22-23]。前方的致压物突入椎管较多时，可能会造成脊髓的后移不能完全脱离前方致压物，影响术后脊髓功能的恢复，降低改善率。此外，术后即出现不全瘫的2例患者，脊髓受压程度均超过50%，虽然术中我们操作轻柔，尽量减少对脊髓的刺激且给予甲泼尼龙冲击治疗。我们认为脊髓受压程度严重，减压后脊髓的再灌注损伤可能就越重，是造成不全瘫的主要原因。

有文献报道颈椎后凸影响ELAP的疗效[24]，但也有文献持相反的观点[25]。Suda等[20]认为局部后凸会降低ELAP治疗CSM的疗效，并提出术前局部后凸的角度小于13°的患者可以获得满意效果，但后凸大于13°时，额外的前路减压或后凸矫正是必要的。本研究中颈椎后凸的患者共8例，最大的颈椎后凸角度为11°，多元线性回归分析颈椎曲度与改善率不相关。

本研究为回顾性研究，样本较小，随访时间较短，资料的收集有所受限，且ELAP的疗效与术前、术中、术后等诸多因素有关，这使我们的研究结果可能存在偏倚，结果仍需大样本、长期随访的数据进一步证实。