伴有胫前肌腱止点断裂的足背皮肤软组织缺损的显微修复

冒海军，许光跃

(南京大学医学院附属南京鼓楼医院骨科，江苏 南京 210008)

创伤性胫前肌腱止点断裂临床上很少见，多由车祸、机器伤等所致，往往伴有皮肤等软组织的缺损。胫前肌腱的断裂会影响足背屈功能[1-2]，从而会对患者的日常行走带来不便。目前，肌腱止点的方法很多，包括带线锚钉、Bunnell抽出钢丝法等[3]。从2012年1月至2015年6月，我们使用微型钢板重建胫前肌腱止点、游离股前外侧皮瓣修复皮肤缺损，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共6例患者，其中男5例，女1例；年龄24～46岁，平均35岁。所有患者均有胫前肌腱止点的断裂，主要表现为患足背屈功能明显受限，同时伴有足背皮肤软组织的缺损，包括肌腱和骨外露。6例患者一般资料见表1。

表1 患者一般资料情况

1.2 手术方法 所有患者采用硬膜外麻醉或全身麻醉及下肢自动止血带下急诊行清创负压封闭引流术，5～7 d后行肌腱重建及创面修复受损。手术分为皮瓣切取组和重建组两组进行，注意避免供区感染。皮瓣切取组：按组织缺损程度及范围设计供区股前外侧皮瓣切取类型和面积，按设计范围切取股前外侧皮瓣。股前外侧(肌)皮瓣切取时首先显露旋股外侧血管降支，选择2支粗大肌皮支或肌间隙穿支，并保留于皮瓣内，与主干血管共同形成血管蒂。皮瓣游离后保留血管蒂与供区相连备用；重建组切除创面坏死组织并彻底清创，避免遗漏死腔。然后重建胫前肌腱止点，2-0薇桥缝合肌腱近端，将其牵引，磨钻于肌腱止点处打磨出粗糙骨面，过度背屈踝关节，将肌腱断端置于其止点处，选用合适大小的迷你钢板压于肌腱止点，螺钉坚强固定。合并的骨折损伤应用克氏针固定。最后对受区血管进行游离探查，选择合适的受区血管；根据需要确定保留血管蒂的长度，然后结扎皮瓣蒂部，切取皮瓣，保证血管蒂有足够长度，维持吻合血管的松弛状态。将完全游离皮瓣覆盖创面，皮瓣蒂部皮肤与受区皮瓣蒂部皮肤缝合固定，在手术显微镜下清理血管并吻合，动脉根据情况一般选择端端或端侧吻合，静脉吻合则全部选用端侧吻合；吻合结束后松开血管夹，显微镜下观察吻合口通畅情况。供区直接缝合。如果股前外侧皮瓣供区不能直接缝合，就植全厚皮，缝合打包，5～6 d后拆包。

1.3 术后处理 本组病例均应石膏固定4周。4周后拆除石膏进行踝关节功能锻炼，6周后可以下地负重训练，逐渐恢复正常的行走功能。

2 结 果

1例患者于术后24 h内出现静脉危象，于急诊探查重新吻合血管后皮瓣成活。其余皮瓣均顺利成活，3例患者因创面较大，行植皮手术修复剩余创面。所有病例均获得随访，随访时间6～10个月，平均8个月。均未出现内固定感染表现。其中1例患者于术后6个月出现疼痛，经X线片检查考虑为创伤性关节炎。末次随访时，按照美国足踝外科协会足功能评价，优4例，良2例，优良率达100%。

典型病例为一46岁男性患者，汽车碾压致左足伤入院。入院时表现为足背皮肤软组织缺损，伴有胫前肌腱止点断裂。入院后急诊行清创负压封闭引流术。1周后行迷你钢板重建胫前肌腱止点、游离股前外侧皮瓣修复骨、肌腱外露区，剩余创面行植皮修复。术后3个月复查，恢复良好，足功能良好(见图1～3)。

图1 术前大体照示胫前肌腱止点断裂、足背软组织缺损 图2 术后X线片示钢板内固定重建胫前肌腱止点、游离股前外侧皮瓣修复创面

图3 术后3个月大体照示足功能良好

3 讨 论

胫前肌是保证足背伸、踝关节做背伸活动及对抗跟腱张力的主要肌肉。胫前肌腱断裂诊断并不困难，依据特殊的受伤部位，如出现肌腱走行部位的空虚，足背伸无力即可做出诊断[2]。目前，关于胫前肌腱重建主要有两种观点[5]：a)如果肌腱断端有足够的长度，则直接行肌腱端端吻合，若肌腱缺损，可以考虑行肌腱移植，可供移植的肌腱包括：跖肌腱、腓骨长肌腱、趾长伸肌腱、跟腱等[6]；b)若胫前肌腱于止点2～3 cm以内断裂，则需行肌腱止点重建，目前多使用带线锚钉、Bunnell抽出钢丝法来重建肌腱止点[7]。

肌腱及韧带等腱性组织与骨面的同定应是面与面的固定，当腱性组织完全由骨面撕脱，修复时应该保持其与骨面有类似生理状态下的接触面，这是其良好愈合的基础[8]。无论是应用锚钉固定还是应用Bunnell抽出法，其腱-骨连接的方式均为点-面接触，如果腱性组织和骨面只是少量接触，腱性组织将会出现延迟愈合或愈合障碍，进而使腱-骨接触面的负荷增大，增加了肌腱止点再断裂的风险。而本组研究中我们应用迷你钢板螺钉法来重建胫前肌腱止点，我们认为有以下几点优点：a)此方法可以实现面-面接触，创造出类似于生理状态下的条件，有利于腱-骨愈合；b)根据物理学公式，压强=压力/面积，胫前肌腱的拉力保持一定，此种方法增加了接触面，从而降低了腱-骨接触面上腱的负荷，理论上此种方法固定更加牢固。而本组病例中，有1例患者术后一周即自行拆除石膏，后期随访时美国足踝外科协会足功能评分均达到95分以上。

随着显微外科技术的发展，足部深部组织外露的治疗效果得到显著提高，采用包括局部带血管蒂皮瓣、肌瓣、筋膜瓣以及远位游离皮瓣覆盖创面，基本能通过一次手术消除创面、控制感染、促进深部组织愈合，获得满意的肢体功能[9]。本组病例选用游离股前外侧皮瓣修复足背创面，主要是因其质地、色泽相仿，操作方便，抗感染能力强，是覆盖足部深部组织外露理想的皮瓣供区[10]。

使用迷你钢板螺钉重建胫前肌腱止点、游离股前外侧皮瓣修复创面需注意以下几点：a)固定前应仔细处理止点部位的骨面，将其用球磨钻打磨出粗糙面，形成轻微渗血骨床，改善腱一骨界面，以利于腱性组织最终牢固愈合于骨面；b)放置迷你钢板时，我们尽量使钢板的长轴线与胫前肌腱拉力方向垂直，这样可以避免钢板边缘对肌腱产生剪切力，导致肌腱再断裂。c)切除皮瓣时，可以适当携带部分肌肉组织，这样可以加强皮瓣的抗感染能力。