误诊为突发性耳聋的视神经脊髓炎谱系病1例并文献复习

陈晓红

患者女，41岁，已婚，工人，既往体健，本次因“突发头晕伴左耳听力下降10余天”于2015年3月26日入住本院。患者入院前10余天无明显诱因突发头晕，自觉行走不稳，伴左耳听力明显下降，无发热、畏寒、寒战，无咳嗽、腹泻，无头痛、呕吐，无视物成双及视物旋转，无视力下降，无肢体麻木力弱及抽搐，无意识不清及肢体抽搐，无大小便障碍，症状持续不缓解，门诊拟“突发性耳聋”收住本科。入院后查体：血压 105/70mmHg，心率 76次 /min，呼吸18次/min，其余内科系统查体未见异常。神经系统查体：神清语利，口齿清晰，人物、空间、时间定向力正常，记忆、计算力正常。左耳听力粗测明显下降，右耳听力正常，双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，双眼球各方向活动充分，可见水平眼震，双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，双侧软腭上抬对称有利，悬雍垂居中，四肢肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射（++），双侧 Babinski征（-），双侧指鼻试验及跟膝胫试验稳准。闭目难立征阴性。查头颅MRI+增强未见明显异常，胸部CT、颈部血管彩超、脑彩超及头颈部CT血管造影（CTA）+灌注均未见明显异常，电测听+声阻抗提示左耳神经感音性聋。血常规、尿常规、大便常规+潜血、生化、贫血三项、乙肝三系、叶酸+维生素B12、梅毒抗体、艾滋抗体、肿瘤指标、免疫功能、甲状腺功能、风湿系列、ESR均未见异常。自身免疫抗体全套提示抗核抗体1∶20、SSA弱阳性、SSA52阳性。初步考虑“突发性耳聋”，给予高压氧治疗，巴曲酶注射液降低纤维蛋白原，甲钴胺针及鼠神经生长因子针营养神经，甲强龙针80mg静脉滴注，1次/d，应用3d后，患者症状无明显好转，且出现视物成双，右侧颜面部及肢体麻木，左手持物不稳，查体发现右侧颜面部及右侧肢体痛觉减退，左侧肢体共济失调等新发阳性定位体征，复查头颅MRI提示左侧桥臂、小脑见小斑片状稍长T1稍长T2信号，边缘模糊（图1）。耳声发射正常，脑干听觉诱发电位98dBnHL无反应，提示病变位于耳蜗以上部位。左下肢深感觉通路腘窝以上水平损害，双侧视觉通路功能未见明显异常。颈椎MRI未见异常。腰穿脑脊液压力120mmH2O，无色透明，脑脊液常规：蛋白0.376g/L，红细胞150U/L，有核细胞2U/L，糖、氯正常。隐球菌阴性。结核菌涂片阴性。脑脊液IgG指数0.9，脑脊液及血清寡克隆带阴性，脑脊液及血清抗AQP4抗体均阳性。追问病史，诉既往1年前有顽固性头晕、呃逆发作1次，持续10余天，当地医院诊断“脑干孤立脱髓鞘病变”，给予激素（具体剂量及疗程不详）对症治疗症状完全消失。结合患者既往史、症状、体征及辅助检查，排除感染、肿瘤、代谢、多发性硬化（MS）、炎症等病因后，依照NMOSD诊断标准，修正诊断为NMOSD。加用丙种球蛋白针0.4g/（kg·d）冲击治疗5d，再改甲强龙1 000mg/d静脉滴注冲击治疗5d，最后改为甲泼尼龙片60mg/d口服并逐渐减量至8mg/d，同时给予护胃、补钾、补钙等治疗预防激素不良反应，考虑到患者第2次复发，加用硫唑嘌呤片2mg/（kg·d）预防复发，患者头晕、右侧颜面部及肢体麻木、右侧肢体共济失调好转，但仍存在双眼水平眼震，复查头颅MRI提示左侧桥臂、小脑异常信号（图2）。出院后患者长期服用甲泼尼龙片8md/d及硫唑嘌呤片2mg/（kg·d），随访至今未再复发。

图1 头颅MRI示左侧桥臂、左侧小脑斑片状稍长T1稍长T2信号，T2液体衰减反转恢复序列（FLAIR）呈高信号

讨论NMO是一种中枢神经系统特发性炎性脱髓鞘及坏死性疾病。2004年，NMO高度特异性的诊断标志物AQP4抗体的发现，使人们对NMO的认识和理解发生了根本性的变化，并于2007年提出NMOSD概念[1]。随着临床及影像学和基础研究的进展，NMOSD不断扩展，NMO诊断国际专家组最终达成NMOSD诊断标准国际共识并于2015年6月发表于美国神经病学会Neurology杂志[2]。在该诊断标准中，除NMO经典的2大临床表现——视神经炎和急性脊髓炎以外，NMOSD的6类核心临床表现还包括极后区综合征、急性脑干综合征、发作性嗜睡或急性间脑症状伴MRI显示的NMOSD典型的间脑病灶，以及大脑综合征伴NMOSD典型的大脑病灶。对于AQP4抗体阳性的患者，只要存在6项核心症状之一，同时排除其他病因，即可诊断为NMOSD。对于AQP4抗体阴性或无法检测AQP4抗体的患者，由于存在更多诊断上的不确定性，所以诊断的标准更为严格[3]。本例患者为中年女性，既往有一次脑干极后区症状发作史及脑干孤立异常脱髓鞘信号，本次急性起病，主要表现为突发头晕、行走不稳、左耳听力下降，病程中逐渐出现小脑性共济失调、右侧偏身感觉障碍、视物成双等小脑脑干症状，头颅MRI提示左侧桥臂、小脑异常信号，脑干听觉诱发电位提示病变位于耳蜗以上。左下肢深感觉通路腘窝以上水平损害，双侧视觉通路功能未见明显异常。结合脑脊液IgG指数升高，脑脊液及血清抗AQP4抗体阳性，NMOSD诊断成立。临床上应注意排除前庭性卒中，该患者无脑血管病危险因素，入院后颈部血管彩超、脑彩超及头颈部CTA+灌注均未见明显异常，结合既往极后区综合征表现激素治疗后好转，故血管性因素可排除。

图2 头颅MRI示左侧桥臂、左侧小脑斑片状稍长T2信号，T2FLAIR呈高信号，但范围较前缩小

近年来，NMOSD患者存在脑损害逐渐被认识。2006年NMO修订的诊断标准[4]改为“头部MRI表现不符合MS的诊断标准”，头部MRI异常不能排除NMOSD的诊断。NMOSD颅内病灶主要分布于大脑半球、胼胝体、下丘脑、围绕侧脑室室管膜周边区域、第三脑室和中脑导水管周边等富含AQP4的部位，通常被认为是NMOSD的特征性改变，病灶通常呈小片状、条带状、线状或不规则形，边缘模糊，幕上病灶较大，形态不规则，少部分可见两侧脑室旁密集小片病灶融合改变，以及丘脑单发肿瘤样病灶，且常表现为均匀信号，一般无强化，但较大病灶有时呈现病灶内散在强化，而且强化明显[5]。本例患者头颅MRI表现为左侧桥臂、小脑斑片状异常信号灶，呈稍长T1稍长T2信号，T2FLAIR呈高信号，符合NMOSD的影像学表现。经典的MS病灶通常较小（1~3cm），呈卵圆形，边缘清楚，可累及幕上及幕下，幕上病灶长轴多垂直于侧脑室，可不位于AQP4富含区，可资鉴别。需注意的是，MS与NMOSD之间的影像并没有绝对清晰的界线，临床上不能通过影像学改变的本身确定患者诊断或排除另一方，同时下丘脑、中脑导水管、脑干四脑室周围病灶也可出现出在急性播散性脑脊髓炎或其他炎症疾病患者，应注意结合病史、脑脊液检查等鉴别。目前关于NMOSD脑干损害的报道相对较少，以突发性听力下降为首发症状的NMOSD更少，该患者电测听提示左耳感音神经性耳聋，耳声发射正常，脑干听觉诱发电位98dBnHL无反应，均提示病变位于耳蜗以上部位，因此推测该患者突发性听力下降与脑干脱髓鞘累及听觉传导通路有关，或者脱髓鞘累及蜗神经有关，临床应注意识别。

研究表明，系统性自身免疫疾病可与AQP4抗体阳性的NMOSD共存，其存在更加支持NMOSD的诊断[6-7]。该患者自身免疫抗体全套异常也在一定程度上更加支持NMOSD的诊断。

NMOSD具有较高的复发率和致残率，故早期诊断和治疗尤为重要。治疗主要分急性期与缓解期治疗，急性期治疗旨在缓解神经损伤程度和促进恢复，缓解期治疗主要是减少复发频率与严重程度，改善长期预后，目前缓解期最常用的是硫唑嘌呤联合泼尼松治疗。该患者目前给予小剂量激素长期维持及免疫抑制剂硫唑嘌呤长期应用，随访至今未再复发。

综上所述，NMOSD的诊断需将临床表现、影像学、血清标志物3者结合，并利用诊断标准才能提高诊断正确性，一些特殊病例的诊断需要追踪随访，甚至活检。治疗上应早发现、早诊治，且规范治疗方案，尽可能减少复发和致残。