原发性十二指肠球部鳞状细胞癌1例并文献复习

杨艳华 贺建华

原发于十二指肠的鳞状细胞癌为罕见的十二指肠肿瘤[1-2]，文献中少有报道。通常这种类型的肿瘤为十二指肠转移癌，极少为原发性鳞状细胞癌，实验室检查、CT和超声检查、病理检测有助于诊断罕见的组织学类型的肿瘤。本院近年收治1例，现报道如下。

患者女，69岁。因“间断性呕血伴黑便1d余”于2018年4月21日入院。患者1d前无明显诱因出现呕血，呕吐物为暗红色血液，量中等，伴黑便2次，伴头晕、乏力、上腹部隐痛等不适，6h前在室外活动晕倒后由120急诊送入本院，以“消化道出血，失血性休克”收住本科。既往有慢性胃炎病史，无药物及食物过敏史。1个月前于当地卫生院行胃镜检查提示慢性胃炎。入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压80/50mmHg。神志稍模糊，重度贫血面容，被动体位，不能正常回答问题，查体不合作；皮肤黏膜无黄染；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；全身浅表淋巴结无肿大；巩膜无黄染，口唇苍白；腹壁柔软，腹部触诊患者无应答，肝脾肋下未触及；四肢活动欠佳，双下肢无浮肿。神经系统检查病理征（-）。入院后予心电、血氧监测，抑酸护胃、止血、输血、扩容、抗休克、补充能量等对症支持治疗。血常规：中性粒细胞百分比0.906，淋巴细胞百分比0.067，RBC 1.03×1012/L，Hb 30g/L，红细胞 压 积 0.093；血气分析：pH 7.318，钾3.43mmol/L；血生化：总蛋白 32.18g/L，白蛋白16.39g/L，球蛋白15.79g/L，白球比例1.04，尿素 10.81mmol/L，葡萄糖 13.36 mmol/L，氯 110.5mmol/L，钙 1.80mmol/L，TC 2.06mmol/L。心肌酶谱：α-羟丁酸脱氢酶60U/L。凝血功能：PT 15.8s，凝血酶原比值1.37，国际标准化比值1.37，TT 25.9s，血浆纤维蛋白原1.30g/L。心电图检查：窦性心律，电轴不偏，T波低平结合临床。肿瘤标志物、甲型肝炎抗体测定及丙型肝炎抗体测定、人类免疫缺陷病毒抗体测定及梅毒螺旋体特异性抗体测定均为阴性，乙肝5项定性、ESR均未见异常。4月24日胃镜检查示：慢性浅表性胃炎（胃窦），十二指肠球部巨大溃疡(A1)，胃体息肉，十二指肠球部变形，无法进一步进镜（图1）。胸部X线片检查未见明显异常。腹部彩超检查：胆囊窝积液，右上腹肠管壁稍增厚。腹部CT检查:肝左叶低密度结节，胆囊增大，余未见明显异常（图2）。5月1日复查胃镜：慢性浅表性胃炎（胃窦），十二指肠球部溃疡（图3）。病理检查：（十二指肠球部）慢性溃疡，黏膜固有层内查见异型鳞状上皮巢，考虑鳞状细胞癌（图4）。5月3日复查血常规：RBC3.12×1012/L，Hb 86g/L，红细胞压积0.283。综合患者症状、体征及辅助检查资料，考虑为十二指肠鳞状细胞癌导致上消化道出血，建议患者胃肠外科手术治疗或肿瘤科化疗[3]，家属放弃进一步手术及化疗要求出院。

图1 4月24日胃镜下所见（a：十二指肠球部狭窄；b：胃十二指肠球部变形；c：十二指肠球部巨大溃疡）

图2 腹部CT检查所见（a：肝左叶低密度结节；b：胆囊增大）

讨论来源于小肠的恶性肿瘤很少见[4-5]，只有0.1%~1.3%的胃肠道肿瘤是小肠原发癌。小肠恶性肿瘤中大部分为腺癌，鳞状细胞癌罕见，且多数为转移瘤，极少有十二指肠原发鳞状细胞癌的报道[6]，免疫组织化学检测有助于作出正确的诊断[7]。原发性十二指肠鳞状细胞癌的致病链尚不清楚，有一些理论认为十二指肠多潜能干细胞是这些肿瘤的起始来源[8]，肿瘤是由能够分化为多种细胞的十二指肠多能干细胞引起的[9]。

图3 5月1日胃镜复查所见（a：十二指肠球部水肿，狭窄；b：十二指肠病变基底隆起、溃疡呈火山口样，且发生于球降交接部；c：溃疡表面覆脓苔，黏膜粗糙）

图4 病理检查所见（黏膜固有层内查见异型鳞状上皮巢，HE染色，a：×200，b：×400）

十二指肠恶性肿瘤早期无特异性临床表现，中晚期的临床表现有上消化道出血、消瘦、梗阻及黄疸等[10]，本例患者入院前的第1次胃镜检查未行病理检查，也无法确定内镜是否到达十二指肠降部进行观察，来本院后行腹部彩超、CT等全身检查，以及反复多次内镜观察结合病理检查后得以确诊原发性十二指肠鳞状细胞癌，并排除转移性肿瘤的可能，考虑为十二指肠肿瘤侵犯大血管所致急性上消化道出血。

综上所述，对于有上述类似症状的患者，应首选内镜下仔细观察，尽可能观察到十二指肠降部，尤其对年龄较大（50岁以上）、溃疡面积较大、基底呈堤坎样、溃疡呈火山口样，且发生于球降交接部（不是易发部位），经由正规修复溃疡治疗未见好转者，更应内镜下多点正确取材活检，以免漏诊误诊[11]。对原发性十二指肠恶性肿瘤行手术和化疗联合治疗常能获得较好的转归，但早期正确诊断尤为重要[12-13]。