抗Jo-1抗体综合征1例

余雯文 戴元荣

图1 2017年12月20日胸部高分辨CT检查所见（a：两肺多发条索影及斑片状磨玻璃影，以两肺下叶为著，右侧斜裂增厚；b：两肺下叶多发斑片影及网格样高密度影）

图2 2018年2月26日胸部高分辨CT检查所见（a：两肺散在斑片及条索样高密度影，以胸膜下为著，较前片略吸收；b：两肺下叶斑点、斑片状高密度影，边缘模糊，较前片略吸收）

图3 2018年5月23日胸部高分辨CT检查所见（a：两肺散在斑点状、斑片状及条索状高密度影，较前片略吸收；b：两肺下叶小叶间隔增厚，呈网格样改变）

根据上述病史及检查结果，诊断为“抗Jo-1抗体综合征、肺部感染”；予莫西沙星片400mg，1次/d口服；甲泼尼龙针40mg，1次/d静脉滴注；乙酰半胱氨酸片600mg，3次/d口服；住院第14天呼吸费力稍缓解出院。出院后予甲泼尼龙片28mg，1次 /d口服（每 2周减 4mg），乙酰半胱氨酸片600mg，3次/d口服。1月余后复查肺功能示轻度限制性通气功能障碍。2018年2月26日胸部高分辨CT检查提示两肺间质性病变伴感染，较前片部分吸收（图2）。遂甲泼尼龙片减量为16mg，1次/d口服。3月8日患者于北京协和医院就诊，诊断为“抗Jo-1抗体综合征”，予吡非尼酮口服治疗：第1周100mg，3次/d；第 2周 200mg，3次 /d；第 3周 300mg，3次/d；第 4 周 400mg，3 次 /d；之后 400mg，3次/d维持口服。5月23日患者再次来本院门诊随访，自诉呼吸费力、咳嗽及全身乏力症状较前明显缓解，两肺听诊未闻及干湿性啰音，肺功能检查示常规肺通气功能未见异常，胸部高分辨CT检查提示两肺间质性病变伴感染，较前片略吸收（图3），继续予吡非尼酮400mg，3次/d口服治疗，定期门诊随访。讨论抗Jo-1抗体是一种抗组氨酰-tRNA合成酶，1980年Nishikai首次在诊断为多发性肌炎伴间质性肺疾病（Interstitial lung disease，ILD） 的患者血清中发现了“Anti-Jo-1”这种高度特异性的抗体。抗Jo-1抗体综合征是一种因自身肌炎特异性抗体功能紊乱而出现的临床症候群，血清抗Jo-1抗体阳性，可累及肺部、肌肉、关节等全身多脏器，发病率低，有70%~90%的患者伴ILD[1]，呼吸衰竭是其主要死因。目前认为病毒、细菌的感染及组织损伤与抗Jo-1抗体综合征的发生密切相关。研究发现病毒的高迁移率族蛋白1和细菌的脂多糖可激发组织细胞表面Toll样受体的表达，募集下游信号分子，激活Jo-1的转录[2-3]。肺部为抗Jo-1抗体综合征最常受累的部位。伴ILD与不伴ILD的抗Jo-1抗体综合征患者的血清对比发现伴ILD的患者血清中性粒细胞胞外杀菌网络水平更高且体外诱导能力更强，提示与该病引起肺间质性改变相关[4]。抗Jo-1抗体综合征可出现多器官受累，50%~100%的患者以肺部症状为首发表现[5]，病程早期多为干咳，进行性加重的呼吸困难，活动后胸闷气促，可合并肺部感染，由于临床表现缺乏特异性，易误诊为特发性肺间质性病变、类风湿性关节炎或肺炎，导致药物误用，延误治疗。本例患者主要表现为干咳、活动后呼吸费力及四肢肌无力，详细追问病史没有出现过任何关节、皮肤受累的表现，前期在基层医院就诊时被误诊为肺炎，治疗以抗感染为主，因此需对肺部损害伴多发肌炎表现者提高警惕，降低误诊率和漏诊率。该病可通过外周血抗Jo-1抗体检出阳性、肌酸激酶升高、肺功能、胸部高分辨CT、肺组织活检等检查协助诊断，其中肺组织活检对明确临床病理类型、选择治疗方案及判断预后意义较大。Zamora等[6]报道显示抗Jo-1抗体综合征伴ILD的胸部高分辨CT影像学类型中，非特异性间质性肺炎是最常见的类型，占52%；其次是机化性肺炎；普通型间质性肺炎最少。

糖皮质激素是抗Jo-1抗体综合征合并ILD的一线治疗药物，单用激素治疗或者减量易造成病情复发。目前认为激素治疗需考虑肺组织学类型[7-8]，非特异性间质性肺炎对糖皮质激素治疗反应较好，而普通型间质性肺炎的肺广泛纤维化病变对激素治疗效果不佳，可考虑激素联合免疫抑制剂治疗，因此肺组织活检及胸部高分辨CT检查明确肺组织学类型对指导治疗及预后有重要意义。文献报道N-乙酰半胱氨酸对特发性肺间质纤维化有治疗作用，邓文静等[9]以600mg，3次/d的剂量治疗抗Jo-1抗体综合征伴ILD同样有疗效。研究显示吡非尼酮有抑制细胞因子和纤维化因子合成，促进胶原纤维降解，抑制肺纤维化的作用[10]。本例患者经糖皮质激素及乙酰半胱氨酸治疗后加用吡非尼酮治疗，无论是临床症状还是肺功能、胸部高分辨CT表现均较前好转，激素逐渐减量，随访至今病情已平稳半年，故未使用免疫抑制剂。对于充分治疗病情仍进展的难治性抗Jo-1抗体综合征还可考虑免疫球蛋白、伊马替尼、肺移植等治疗[11-12]，但均未小样本的临床报道，疗效需更多的临床研究评估确定。