卵圆钳穿针微创缝合技术与常规切开缝合技术治疗急性闭合性跟腱断裂的比较研究

尤加省 李宏烨 刘超

跟腱是人体内最为强壮的腱性组织之一，可承受较大的张力和压力，但也是容易发生断裂的部位之一，特别在运动幅度过大、未热身及运动姿势不正确或偶尔参加体育活动的中年男性中更为常见，其断裂的发生率约为18/10 000。急性闭合性跟腱断裂可以采用保守治疗或手术治疗，但保守治疗需长期的石膏或支具固定，易导致小腿肌肉萎缩及力量减弱，且再次断裂发生率较高（12%～17%）；手术治疗可取得较肯定的临床效果，可降低再次断裂发生率（2%～5%）[1]。目前跟腱断裂的手术修复方法较多，大致可分为开放性手术和微创手术两种。开放性手术显露较为清楚、缝合固定较为确切，但其对跟腱及腱周组织的血供破坏较大，皮肤坏死、感染等并发症的发生率相对较高。自20世纪70年代Ma等[2]发展了经皮小切口缝合技术以来，微创跟腱缝合技术逐渐应用于临床并获得了较好的临床疗效。Achillon的出现也极大地推动了微创技术的进展[3]，但该器械价格较昂贵。2008年Kuphca等[4]首先报道了微创环钳缝合术及其初步临床效果。本研究采用常规切开缝合技术和卵圆钳穿针微创缝合技术治疗急性闭合性跟腱断裂，通过比较两种术式的临床疗效和并发症，为临床上治疗急性跟腱断裂提供参考，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2014年6月至2017年12月本院骨科收治的急性闭合性跟腱断裂患者34例，均为单侧新鲜闭合性跟腱断裂。男29例，女5例；年龄18～56岁，中位年龄36.8岁；左侧12例，右侧22例；致伤原因：运动弹跳伤24例，滑倒摔伤7例，局部撞伤3例；伤后至手术时间为2～10（4.6±0.5）d。其中 2014年 6 月至 2016 年2月收治的17例患者采用常规切开缝合技术（开放组），2016年3月至2017年12月收治的17例患者采用卵圆钳穿针微创缝合技术（微创组）。术前向所有患者详细解释手术方式，患者表示理解并签署手术知情同意书。纳入标准：（1）满足美国骨科医师协会2010年《急性跟腱断裂诊疗指南》的诊断标准；（2）年龄 16～60 岁；（3）断裂时间＜2周；（4）断裂部位位于跟腱止点2～6cm。排除标准：（1）开放性跟腱断裂；（2）陈旧性跟腱断裂或既往有跟腱损伤史；（3）跟腱止点断裂；（4）跟腱周围或止点有注射激素史。本研究经医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 手术方法

1.2.1 微创组 采用蛛网膜下腔阻滞麻醉或全麻，常规俯卧位，小腿下垫软枕，不用气囊止血带。常规消毒、铺巾。沿跟腱走行扪及凹陷处，在凹陷中点作一长约2～2.5cm的横形切口，可探查并显露腓肠神经，清除断端血肿，适当整理并修齐断端，鼠齿钳或血管钳夹住并牵拉两断端，卵圆钳沿跟腱与腱周组织间插入，调整位置确保卵圆钳两孔基本位于跟腱组织侧方正中，适当夹紧后，助手将套管针经皮插入两侧卵圆钳孔内，术者尝试往后轻拉卵圆钳，确认套管针全部在卵圆钳孔内，沿套管针置入缝线后拔出套管针，退出卵圆钳的同时将缝线两头抽出切口外做好标记备用。同法置入第2、3根缝线，保持缝线间距约1cm。助手跖屈踝关节后，术者将两端3对缝线匹配后打结，维持合适的松紧度，完成跟腱的缝合，测试缝合是否牢固。冲洗切口，缝合腱周组织，缝合皮肤后用两卷小绷带在跟腱两侧轻压塑形，见图1。

图1 卵圆钳穿针微创缝合技术：患者，男，38岁，左跟腱断裂（a：缝合示意图；b：卵圆钳插入后穿套管针；c：退出卵圆钳将线拉出；d：缝合术后；e：Thompson征阴性；f：两卷小绷带在跟腱两侧轻压塑形）

1.2.2 开放组 采用蛛网膜下腔阻滞麻醉或全麻，常规俯卧位，踝关节下方垫软枕。大腿根部上气囊止血带，压力为40kPa。常规消毒、铺巾。于跟腱偏内侧作一长约8～10cm切口，充分暴露跟腱断端，用Ethibond不可吸收线行Krackow吻合法缝合跟腱及腱周组织。术后即刻测试跟腱缝合是否牢固，Thompson征是否阴性，见图2。

两组患者术后均予短腿石膏托固定踝关节于跖屈30°位，抬高患侧肢体消肿，术后2周根据切口愈合情况拆线。6周后去除石膏托改用行走靴，并行踝关节屈伸功能锻炼。8周后部分负重行走，12周后完全负重行走。

1.3 观察指标 记录两组患者手术时间、切口长度、住院时间、并发症发生情况和再次断裂发生情况、随访6个月后的美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足功能评分（评估术后踝关节功能情况）、患侧小腿周径减少值（评估小腿肌肉萎缩情况）。

图2 常规切开缝合技术：患者，男，42岁，左跟腱断裂（a：切口内探查跟腱断裂、两断端回缩；b：缝合跟腱近端并向下拉；c：缝合后外观，血管钳示腓肠神经在切口旁，极易损伤；d：切口缝合后外观）

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者术后随访6～10（7.5±1）个月。微创组患者手术时间少于开放组，切口长度短于开放组，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.01），但两组患者住院时间、AOFAS评分和患侧小腿周径减少值比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。微创组有1例跟腱再次断裂。开放组有2例伤口延迟愈合，其中1例为缝线排异反应（图3）；1例跟腱再次断裂。两组患者均未发生腓肠神经损伤。

表1 两组患者观察指标比较

图3 患者，男，45岁。左跟腱断裂术后6个月，伤口渗液，周围色素沉着，局部窦道形成，探查见缝线排异反应，予以取出缝线结头

3 讨论

3.1 急性闭合性跟腱断裂的治疗方式选择 急性闭合性跟腱断裂的治疗包括保守治疗、开放性手术治疗和微创手术治疗。在选择保守治疗和手术治疗方面有争议，Jiang等[5]认为保守治疗与手术治疗临床结果相似，但可以避免许多手术的并发症。但目前更多学者支持手术治疗，临床研究认为手术治疗可明显降低跟腱再次断裂发生率[6-7]。尤其对运动员或平时运动需求量多的人群更是推荐手术治疗。

传统的开放性手术可以完整地暴露跟腱断端，解剖清晰，缝合确切，腓肠神经损伤概率低，但其术后伤口感染、皮肤坏死、跟腱粘连的风险相对较高，对患者术后恢复和生活质量影响较大[8]。本组患者开放手术后也出现了2例伤口局部感染延迟愈合的情况。微创术式的研究和应用越来越受到关注，循证医学研究表明微创手术较传统手术有再断裂概率低和伤口并发症少的优势[9]。近年来以Achillon技术为代表的微创技术获得了广泛的临床应用，但其器械材料费相对较为昂贵，增加了医疗费用负担，也难以在基层医院进一步推广。Kupcha等[4]首次提出卵圆钳辅助穿针法，Ngai等[10]发展并报道了这一技术的应用，其优点在于缝合操作原理与Achillon相似，但其利用了现有的手术器械，操作更加简便且不增加额外的耗材费用。该技术近几年在国内也开始尝试应用，取得了良好的临床效果[11-12]。

3.2 卵圆钳穿针微创缝合技术的生物力学特征和并发症分析 卵圆钳穿针微创缝合技术与Achillon法相同，都是3根横向缝线打结。Clanton等[13]在尸体上对开放改良Kessler法、Krackow法缝合和Achillon法缝合进行了生物力学试验，发现在载荷上微创与开放缝合无明显差别，但前者在相同载荷下断端被拉长间隙最小，证实微创缝合的力学可靠性。Longo等[14]通过冷冻羊跟腱试验，证实了三线横向缝合法和改良Griffith's法的三线交叉缝合打结在生物力学强度上无明显差异。

在并发症方面，目前认为微创手术发生风险最高的是腓肠神经损伤，据文献统计最高达18%[15]，而开放缝合术为2%～3%[16]。本研究两组患者均未发生腓肠神经损伤，一是考虑和样本量不足有关；二是在微创手术操作中，笔者在跟腱断端切开2～2.5cm左右的切口，有些情况下能够解剖出部分长度的腓肠神经并可判断其大致走行以避免损伤。在卵圆钳穿针微创缝合技术后跟腱再次断裂方面，王旭等[11]报道97例患者中出现了4例，而杨明等[17]报道19例患者无一例发生再次断裂。本研究两组患者各有1例术后发生再次断裂，微创组1例患者于术后3个月时再次尝试打篮球后断裂，开放组1例患者于术后2个月时再次摔倒后断裂，因2例患者再次断裂均发生在术后12周内且有明确外伤或不当运动史，不考虑与缝合强度有关。开放组1例患者发生局部缝线排异反应，切口慢性渗液，于术后6个月确认跟腱愈合牢固后再次手术拆除不可吸收线，后伤口好转愈合。3.3 治疗注意事项 经临床实践，笔者认为在卵圆钳穿针微创缝合跟腱时应注意以下几点：（1）辅助小切口需开在跟腱断端凹陷处，且为横形切口以利于卵圆钳插入及在直视下进行吻合打结，横形切口较短，不影响术后伤口愈合。（2）卵圆钳插入时，尽可能使其在腱周和跟腱之间滑动，以免缝住腱周膜影响后期跟腱的收缩活动；尽量减少来回反复插的次数，避免继发性腱周组织损伤和腓肠神经激惹。（3）缝线一般为3对，基础实验证实3对缝线强度已能满足临床愈合需求，不宜过多，且线结尽量置于跟腱前方，避免线结过多过大刺激皮肤引起异物反应或切口不愈合。（4）术后用两卷绷带轻压在跟腱两侧，塑形跟腱并能增加两断端的接触面。

综上所述，笔者认为，与常规切开缝合技术相比，卵圆钳穿针微创缝合技术治疗急性闭合性跟腱断裂操作简便，创伤更小，费用低，并发症较少，能取得良好的临床效果。本研究不足之处为病例数仍较少，且为回顾性对照研究，需待后期进一步大样本前瞻性随访研究。