2型糖尿病患者血清25-羟维生素D营养状况及其与骨密度的关系

陈 雪 石晓聪 黄 洁 陈青收 郑海飞

随着人们生活水平的提高、生活方式的改变，2型糖尿病呈不断增高的趋势，严重影响着人们的身体健康和生活质量。骨质疏松症是一种越来越常见的骨骼疾病，以骨量低、骨组织微结构损坏，易发生骨折为特点的代谢性骨病。可引起老年患者骨折、甚至致残致死[1，2]。2型糖尿病可以影响机体脂肪、蛋白、糖的代谢外，还可影响骨骼代谢。骨质疏松与糖尿病是都是常见的老年慢性疾病。目前普遍认为，2型糖尿病患者维生素D缺乏严重，但其与骨密度的关系尚无定论[3～5]。本研究旨在了解老年2型糖尿病患者血清25-羟维生素D(25-hydroxylvitamin D，25OHD)营养状况、骨密度(bone mineral density，BMD)的现状，以及两者间的关系。

对象与方法

1.研究对象:对2016年2月～2018年2月在笔者医院内分泌科住院的老年男性、女性绝经后2型糖尿病患者542例,其中男性240例，患者年龄40～86岁，平均年龄62.55±10.51岁,女性302例，患者年龄48～90岁，平均年龄65.72±10.55岁。所有病例符合1999年世界卫生组织(WHO)制定的2型糖尿病诊断标准。所有对象排除以下情况：①糖尿病急性并发症如酮症酸中毒等；②各种急慢性感染性疾病；③其他可能影响骨代谢的内分泌系统疾病如甲状腺功能亢进症、甲状旁腺功能亢进症、库欣综合征等；④免疫系统疾病如系统性红斑狼疮等可能长期使用皮质类激素者；⑤既往已确诊骨质疏松症，并已开始药物治疗者；⑥肿瘤；⑦有烟酒嗜好者；⑧严重心脏、肾脏、肝脏等脏器功能不全者；⑨各种原因需长期卧床者。⑩女性患者非自然绝经者(如子宫及附件切术后患者)。

2.方法：测量各对象身高(m)、体重(kg)，记录年龄(岁)、糖尿病病程(年)、高血压病等患病情况。计算体重指数(BMI)=体重(kg)/身高2(m2)。采用双能X线骨密度仪测定第1～4腰椎(L1～L4)、股骨颈、股骨转子、髋部总和、腰椎总和的骨密度值(BMD，g/cm2)。根据1994年WHO制定的骨质疏松诊断标准：根据T值判定对象是否存在骨质疏松症，患者骨密度低于同性别人群峰值骨量均值2.5个标准差(T值≤-2.5)诊断为骨质疏松，只要有1个部位达到上诉标准即诊断为骨质疏松。

3.观察指标:采集清晨空腹静脉血，采用生化分析仪测定2型糖尿病患者25-羟维生素D(250HD)、糖化血红蛋白(HbA1c)等。以血清25OHD水平判定维生素D营养状态，25OHD<10μg/L为维生素D严重缺乏，25OHD≥10μg/L且<20μg/L为维生素D缺乏，25OHD≥20μg/L且<30μg/L为维生素D不足，25OHD≥30μg/L为维生素D充足[6]。根据年龄将受试者分为<60岁组、≥60岁且≤70岁组和>70岁组共3组。

结 果

1.临床资料比较：女性平均年龄、BMI均高于男性，女性糖化血红蛋白、25OHD水平低于男性，差异有统计学意义(P<0.05)。糖尿病病程两组比较，差异无统计学意义(P>0.05),详见表1。

表1 两组2型糖尿病患者临床资料比较

2.骨密度值比较:女性各部位骨密度值均低于男性，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 两组2型糖尿病患者骨密度值(g/cm2)比较

3.骨质疏松发生率比较：2型糖尿病患者中，骨质疏松症320例，骨质疏松发生率59.0%。其中，男性骨质疏松发生率为50.0%，女性发生率为66.2%。男性、女性两组骨质疏松症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

表3 两组骨质疏松症发生率比较[n(%)]

χ2=14.558，P=0.000

4.维生素D缺乏程度:542例2型糖尿病患者中，维生素D严重缺乏者20.7%(112例)，缺乏者占52.0%(282例)，不足者占22.1%(120例)，充足者仅5.2%(28例)。其中男性糖尿病患者维生素D严重缺乏者占14.2%(34例)，缺乏者占50.8%(122例)，不足者占26.7%(68例)，充足者占8.3%(20例)；女性糖尿病患者维生素D严重缺乏者占25.8%(78例)，缺乏者占53.0%(78例)，不足者占18.5%(56例)，充足者仅2.6%(8例)。两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表4。

表4 两组维生素D缺乏程度比较[n(%)]

5.各年龄段<60岁组、≥60岁且≤70岁组、>70岁组的血清25OHD水平差异，以及年龄与维生素D水平的线性关系:<60岁组、≥60岁且≤70岁组、>70岁组3年龄段组，血清25OHD水平分别为16.738±8.073、15.952±8.294、15.364±11.444μg/L。随着年龄增加，血清维生素D水平下降，单因素方差分析，各年龄组间比较，差异无统计学意义(P=0.348)。将年龄与25OHD水平进行直线相关分析(r=-0.096，P=0.025)，两者呈负相关，差异有统计学意义。

6.以骨质疏松症诊断是否成立为因变量(Y，骨质疏松症=1、非骨质疏松症=0)，以25OHD水平等作为自变量，进行二元Logistic回归分析。结果显示，性别(b=0.449，P=0.029)、年龄(b=0.065，P=0.000)、糖尿病病程(b=-0.038，P=0.071)、BMI(b=-0.120，P=0.000)、25OHD(b=-0.082，P=0.000),HbA1c(b=0.034，P=0.0.465)。纠正影响因素后，年龄、性别、BMI、25OHD为骨质疏松症患病的独立影响因素。

讨 论

普遍观点认为，维生素D在骨骼发育过程中有重要作用，婴幼儿期缺乏维生素D会导致佝偻病。成人长期缺乏维生素D，引起甲状旁腺激素水平上升，出现代偿性甲状旁腺功能亢进，导致骨转换水平增加，骨量丢失，骨质疏松患病风险增高，增加脆性骨折的风险[7]。中老年男性、绝经后女性人群，血清25OHD与股骨密度密切相关，血清25OHD不足导致骨质疏松症发生率升高[8，9]。多项研究显示，2型糖尿病患者并发骨质疏松症、骨质疏松相关性骨折的风险高于普通人群[10]。而另一些人群研究，对于25OHD与骨密度的相关性有不同的观点。如Arabi等[11]研究显示未在研究人群中发现腰椎与髋部骨密度与25OHD之间的联系。Chan等[12]对中国老年男性的研究中也未发现血清25OHD与股骨颈骨密度之间的联系。

以上研究均针对普通人群，那么对于2型糖尿病人群，25OHD的营养状态及其与骨密度的关系如何？一项研究结果表明，2型糖尿病患者中66%以上存在维生素D缺乏，尤其是糖尿病病程长血糖控制不佳的患者[13]。本研究亦针对中老年男性、绝经后女性2型糖尿病人群，调查发现维生素D缺乏或严重缺乏比例达72.7%，较Al-Timimi等研究的比例更高，其中中老年男性中维生素D缺乏或严重缺乏比例为65.0%、绝经后女性达78.8%。维生素D充足者仅占4.6%，其中中老年男性中维生素D充足者占8.3%，绝经后女性人群中充足者占2.8%。本研究人群骨质疏松发生率为59.0%，其中中老年男性中骨质疏松症发生率为50.0%、绝经后女性中骨质疏松发生率为66.2%。绝经后女性糖尿病患者较中老年男性患者，其维生素D缺乏现象更普遍、更严重，维生素D充足比例更少、骨质疏松症发生率更高，各部位骨密度值均更低。因此，对2型糖尿病人群，尤其是女性绝经后人群，补充维生素D更为重要。

本研究2型糖尿病患者人群中维生素D含量低、骨质疏松症发生率更高的是绝经后女性患者，其平均年龄较男性更高、糖化血红蛋白更低，提示血糖控制水平较男性低。和一般人群相似，2型糖尿病患者骨质疏松症的发生与年龄、体重指数、性别、维生素D水平等有关[14]。有研究者推测维生素D水平还通过影响2型糖尿病患者胰岛素抵抗程度、血糖控制水平，造成骨密度降低、骨量减少、骨质疏松发生率显著升高[15]。而本研究中女性患者糖化血红蛋白水平更低，与其他研究者的结果不一致，但糖化血红蛋白作为短期(2～3个月)血糖控制平均水平的指标，不能很好地反映长期的血糖控制平均水平，且无法体现血糖波动程度对骨密度的影响，这是本研究的缺点。另外，未对胰岛素水平、胰岛素抵抗程度进行深入分析。

年龄增加也是导致中老年男性、绝经后女性维生素D水平降低、骨量减少的影响因素之一，随着年龄增加，维生素D水平与骨密度进行性减少。二元Logisic回归分析显示，纠正其他影响因素后，年龄增高、女性性别、低BMI、低25OHD水平为骨质疏松症患病的独立影响因素。

综上所述，中老年男性、绝经后女性2型糖尿病患者普遍存在维生素D缺乏，骨质疏松症患病普遍，尤其是绝经后女性患者。适当补充维生素D，维持维生素D充足状态，可减少骨量丢失，降低骨质疏松、骨质疏松相关性骨折的风险。