急性ST段抬高型心肌梗死病人急诊PCI治疗中适合血栓抽吸病变类型的探讨

急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation，STEMI)病人开通病变血管、实现心肌再灌注的常见手段[1]。常规经皮介入治疗后，仍有10%～30%病人出现心肌再灌注不良，即出现慢血流/无复流，导致预后不理想，发生心源性死亡、心功能进行性恶化[2]。选择性血栓抽吸可抽出血栓及斑块物质甚至炎性因子等，增加心肌细胞的灌注[3]，对减少再灌注治疗后梗死心肌的无复流及末梢栓塞现象的发生也有积极作用[4-5]，是防止冠状动脉发生慢血流/无复流的方法之一。2008年公布的TAPAS[6]研究，随机入选1 071例病人，结果显示，联合血栓抽吸组较直接PCI组在心肌灌注改善、心肌呈色分级、心电图导联ST段回落、术后1年内心源性死亡、非致死性再发心肌梗死方面优势明显。但2013年的大型临床试验TASTE研究[7]和2015年的TOTAL研究[8]却显示，相对于直接PCI组，接受PCI期间常规血栓抽吸并不能增加STEMI病人的获益，反而会提高病人30 d及1年随访期内卒中的发生风险。因此，2014年欧洲心脏病学会(ESC)及欧洲心胸外科协会联合发布的心肌血运重建指南中PCI直接联合应用血栓抽吸推荐级别降低为Ⅱb级，证据级别为A[9]。而在之后2015年的美国心脏病学会(ACC)/美国心脏病协会(AHA)/心血管造影与介入治疗联合会(SCAI)发布的指南[10]及2016年公布的《中国经皮冠状动脉介入治指南(2016)》[11]中将急诊PCI过程中常规应用血栓抽吸推荐级别再次降低为Ⅲ级，证据级别为A。但TASTE[7]和TOTAL[8]研究是将所有符合急诊PCI适应证的STEMI病人作为总体而未将研究对象进行细化分组，这样的研究结果可能会对一些特定的病人产生偏倚。Bavry等[12]指出，在PCI过程中联合血栓抽吸的病人在心肌组织灌注方面未明显获益及主要不良心脑血管事件发生率并未降低的原因，可能是研究中的偏倚及混杂因素造成的。而目前对于选择性及补救性血栓抽吸治疗效果的研究较少，证据不足。本研究旨在探讨急性ST段抬高型心肌梗死急诊PCI时，根据特定急诊冠状动脉造影结果对病人细化分组，探讨适合应用血栓抽吸的病变类型。

1 资料与方法

1.1 研究对象 连续入选2013年1月—2015年8月急诊行冠状动脉造影时冠状动脉完全闭塞的急性心肌梗死病人253例，其中男213例，女40例；病人均为发病12 h内，具有心电图相应导联ST段抬高及动态演变。根据急诊冠状动脉造影结果，将具有特定冠状动脉造影表现的病人设为血栓抽吸组，共53例，支架植入术前进行血栓抽吸；将其余病人设为直接PCI组，共200例，直接进行支架植入术治疗。

1.2 血栓抽吸组冠状动脉造影入选标准 ①急诊造影时完全闭塞的冠状动脉应用球囊抽拉或预扩后血流恢复但可见明显血栓影；或急诊造影时冠状动脉血流已恢复但可见明显血栓影；②急诊造影完全闭塞的冠状动脉应用球囊抽拉或预扩后血流仍未恢复。符合以上两条标准之一即可纳入。

1.3 介入治疗、用药方法及术后管理 所有病人术前均给予阿司匹林肠溶片0.3 g，硫酸氢氯吡格雷片300～600 mg(术前6 h至少服用300 mg，之前未服用者服用600 mg)或替格瑞洛180 mg嚼服，予以肝素70～100 U/kg全身肝素化。按照指南标准给予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂。经桡动脉或股动脉入路，术中指引导管到位后送入PTCA导丝，沿导丝送入预扩球囊，球囊不打开通过闭塞处进行抽拉或球囊预扩病变处，在推送造影剂时回撤球囊，根据冠状动脉的血栓情况按常规步骤植入支架或应用血栓抽吸后植入支架。根据支架贴壁情况决定是否后扩张。病人PCI术后均采取危险因素控制、康复及合理的药物治疗等二级预防措施。

1.4 观察指标 ①梗死相关动脉PCI术后校正TIMI帧数；②术后1个月超声心动图左室舒张末内径(LVIDd)及左室射血分数(LVEF)；③术后3 h心电图ST段回落程度，心电图ST段回落率<50%定义为ST段回落不良；④3年内主要不良心血管事件的发生情况，包括心源性死亡、心源性休克、再发心肌梗死、纽约心脏病协会心功能分级Ⅳ级、卒中。出院后随访方式为电话询问及门诊复诊。

1.5 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析，计量资料组间差异性分析采用独立样本t检验，计数资料组间差异性分析采用χ2检验，以P<0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组基本资料比较 两组病人性别、年龄、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、胆固醇、三酰甘油、支架植入部位、病变血管数及术前LVIDd、LVEF比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组基本资料比较

注：LAD为左前降支；LCX为左回旋支；RCA为右冠状动脉

2.2 两组介入治疗效果 抽吸组校正TIMI 帧数高于直接PCI组，差异有统计学意义(P=0.03)；术后1个月的LVIDd和LVEF血栓抽吸组有优于直接PCI组的趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 h ST段回落不良率，直接PCI组有高于血栓抽吸组的趋势，但差异无统计学意义(P=0.437)。住院及随访3年期间，直接PCI组有4例病人发生卒中，血栓抽吸组病人均未发生卒中，但两组卒中发生率比较差异无统计学意义(P=0.299)。两组病人除卒中外其他主要不良心血管事件(MACE)的发生情况差异也无统计学意义(P=0.890)。详见表2、表3。

表2 两组病人介入治疗效果比较

表3两组主要不良心血管事件的发生情况比较

例

2.3 STEMI 病人PCI术后卒中事件发生的危险因素 经筛选后，回归模型中保留两个自变量，年龄的OR值为1.221，因此年龄为卒中的危险因素，年龄越大，发生卒中的概率越高；三酰甘油的OR值为3.102，因此三酰甘油为卒中的危险因素，三酰甘油越高，发生卒中的概率越大。而选择性血栓抽吸不是卒中的危险因素。详见表4。

表4 STEMI 病人PCI术后卒中事件危险因素的回归分析

3 讨 论

STEMI的发生机制为冠状动脉内不稳定粥样斑块破裂形成血栓[13]，导致冠状动脉管腔出现闭塞，血流急剧减少或中断，心肌细胞缺血、缺氧、坏死[14]，急性STEMI病人冠状动脉内血栓的发生率为95%～99%[15]。PCI是治疗急性心肌梗死、开通病变血管的首选方法，但若直接进行PCI治疗，不能有效清除罪犯血管内血栓，易出现慢血流/无复流现象，无法真正实现有效心肌缺血再灌注。

血栓抽吸治疗是常见的清除体积较大血栓的有效方法。抽吸装置顶端为亲水性质的涂层，到达病变部位后，通过负压抽吸，利用相连接的侧腔和中央抽吸腔抽出血栓[16]。从理论上分析，血栓抽吸装置可以清除冠状动脉内的血栓，降低冠状动脉内血栓负荷。其次，血栓的清除有利于提升溶栓药物治疗效果，降低术后再发心肌梗死的风险。另外，血栓抽吸装置可以清除冠状动脉内的斑块碎片，减轻心脏微血管的堵塞，从而降低无复流和慢复流的发生率[17]。

事实上，在临床实践中，STEMI病人急诊PCI术中是否需要进行血栓抽吸一直存在争议。TAPAS研究[6]连续入选1 071例急性STEMI病人，对比急诊PCI术中联合使用血栓抽吸治疗和直接PCI的治疗效果。研究结果显示，在急诊PCI术中常规联合使用血栓抽吸组较直接PCI组在心肌灌注改善、心电图相关导联ST段回落方面优势显著，同时在30 d死亡率、术后 1年随访期内心源性死亡、心源性休克、再发心肌梗死等复合终点风险明显降低。该研究证实急诊PCI期间联合血栓抽吸能够改善STEMI病人预后。但随后2013年公布的TASTE研究[7]，随机入选7 244例STEMI病人，3 621例急诊PCI术中常规联合血栓抽吸治疗病人作为试验组，3 623例直接PCI病人作为对照组。该研究结果提示，接受PCI期间进行血栓抽吸在降低病人30 d死亡率方面未体现更多获益。紧接着2015年公布的TOTAL研究[8]，随机纳入10 063例STEMI病人，随机分为常规PCI术中联合血栓抽吸组(5 033例)和直接PCI组(5 030例)。研究结果提示，与直接PCI治疗相比，急诊PCI术中联合常规血栓抽吸未增加病人获益，反而使30 d及1年内卒中的发生率升高。至此，相关方面的指南推荐级别也由2012年《中国经皮冠状动脉介入治指南(2012)》[18]的Ⅱa级，证据级别为A，下降为2014年由ESR及欧洲心胸外科协会联合发布的心肌血运重建指南[8]中的Ⅱb级，证据级别为A。而2015年的ACC/美国心脏协会/心血管造影与介入联合会(AHA/SCAI)指南[10]及2016年公布的《中国经皮冠状动脉介入治指南(2016)》[11]将PCI过程中常规使用血栓抽吸推荐级别更新为Ⅲ级，证据级别为A，在直接PCI时，对经过选择的病人(如血栓负荷较重、支架内血栓)，可用手动血栓抽吸，或将其作为应急使用，推荐级别为Ⅱb级，证据级别为C。尽管越来越多地认识到血栓结构的复杂性及其对PCI结果的重大影响，但大量关于PCI治疗缺血性冠状动脉综合征的研究还是并未测量、分级或报告血栓负荷的存在，例如TASTE和TOTAL研究最大不足是将所有符合急诊PCI适应证的STEMI病人作为总体进行研究而未将研究对象进行细化分组，这样的研究结果可能会对一些特定的病人产生偏倚。PCI期间冠状动脉造影无明显血栓，在不排除血栓已溶解或冠状动脉痉挛的情况下，不需要对这些病人进行血栓抽吸，纳入的病人并非真实的高风险人群。对血栓抽吸的标准操作不够重视。当抽吸导管被移除时，操作可能导致脑栓塞的风险(球囊预扩张面临同样的问题)，但严格规范操作就不会发生此类状况。

急诊冠状动脉造影表现为完全闭塞的冠状动脉应用球囊抽拉或预扩后血流恢复但可见明显血栓影，急诊冠状动脉造影时冠状动脉血流已恢复但可见明显血栓影，以及急诊造影完全闭塞的冠状动脉应用球囊抽拉或预扩后血流仍未恢复，往往提示冠状动脉为血栓病变甚至是高负荷血栓，此时血栓一般不会发生移位，采用血栓抽吸目的性强，抽吸阳性率高，抽出的血栓也较完整。另一方面，常规应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂，即使部分较小的血栓脱落而短暂影响血流，用药后远端血流即可获得改善。虽然本研究中两组病人在远期预后上并没有得出差异性的结果，但血栓病变及高血栓负荷本身就是不利因素，所以此类病人应用血栓抽吸治疗仍具有一定意义。

本研究运用新的急诊冠状动脉造影结果筛选方法，对急诊冠状动脉造影时完全闭塞的冠状动脉符合应用球囊抽拉或预扩后血流恢复但可见明显血栓影或急诊造影时冠状动脉血流已恢复但可见明显血栓影亦或应用球囊抽拉或预扩后血流仍未恢复这一特定冠状动脉造影表现的STEMI病人进行手动血栓抽吸，改善病人心肌灌注水平和远期预后，且未增加卒中的风险。但本研究也存在一些局限性，样本量较小，随访数据可能存在部分缺失等。