冠状动脉痉挛变异型心绞痛发作与预后的多因素分析

靳春荣，彭 黎2，侯清濒3，吴 琼3，白雪琦3，范春雨，贾永平

变异型心绞痛是冠状动脉痉挛综合征的典型临床类型，近年研究发现其病理生理机制与动脉粥样硬化性疾病不同，因此影响其发作及预后的危险因素亦存在众多差异[1]。地尔硫卓、硝酸酯类等扩血管药物一致被认为是缓解变异型心绞痛症状、改善预后的一线药物，但近年来发现其疗效存在一定局限性[2-4]。 本研究回顾性分析变异型心绞痛病人的相关资料，研究其好发人群、发病特点、冠状动脉情况及主要不良心血管事件(MACE)发生情况，以期阐明影响变异型心绞痛病人发作及预后的危险因素，为临床提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2000年1月—2017年12月因心绞痛就诊于山西医科大学第一医院心内科并确诊为变异型心绞痛的病人73例，其中男49例，女24例，年龄35～72(49.68±7.89)岁。

1.2 纳入标准 参考《2015冠状动脉痉挛综合征诊断和治疗中国专家共识》、《内科学》(第8版)、《冠状动脉痉挛的诊断与治疗》中关于变异型心绞痛的诊断标准。

1.3 排除标准 ①不符合变异型心绞痛诊断标准者；②生命体征不平稳者；③存在精神疾病不能合作者；④对造影剂过敏者；⑤肾功能异常、肺部疾患；⑥未签署知情同意者。

1.4 分组方法 ①根据冠状动脉造影和心电图结果，若发生痉挛的冠状动脉与狭窄的血管同为一支即为管腔狭窄，若不是同一支，即使其余冠状动脉管腔有狭窄，亦为无管腔狭窄，因此分为狭窄组和无狭窄组；②按照随访期间病人发生MACE的情况，分为无不良事件组和不良事件组。

1.5 收集资料 ①临床特征：年龄、性别、体质指数(BMI)、吸烟、饮酒、家族史等；②实验室指标：空腹血糖、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)、脂蛋白(a)[LP(a)]、血常规、血生化、凝血系列等；③影像学检查资料：超声心动图、心电图；⑤治疗情况：药物治疗、经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗。

1.6 随访 通过电话或短信随访，内容包括发生MACE情况与目前治疗情况。

2 结 果

2.1 研究对象随访情况 73例研究对象，完成随访64例(87.7%)，失访9例(12.3%)；无冠状动脉狭窄49例，冠状动脉狭窄24例；未发生MACE事件40例，发生MACE事件24例。不良事件发生情况：无狭窄组9例(20.9%)，均为复发心绞痛；狭窄组15例(71.4%)，其中死亡2例，严重心力衰竭4例，心肌梗死再住院3例，严重心律失常3例，复发心绞痛3例。

2.2 研究对象临床情况分析比较

2.2.1 入组病人临床资料(见表1) 资料显示：男性、吸烟、饮酒、既往合并高脂血症者易发生血管痉挛。

表1 73例研究对象的临床资料

2.2.2 狭窄组与无狭窄组临床资料比较(见表2) 狭窄组年龄、吸烟比例、家族史比例、TG、TC、Lp(a)高于无狭窄组(P<0.05)，提示年老、有吸烟史、有心血管家族史、高三酰甘油、高胆固醇、高Lp(a)者易出现冠状动脉狭窄。

2.2.3 不良事件组与无不良事件组临床资料比较(见表3) 不良事件组年龄、男性比例、吸烟比例、家族史比例、冠状动脉狭窄比例、LDL-C、TC、Lp(a)高于无不良事件组(P<0.05)，提示年老、男性、有心血管病家族史、吸烟、高胆固醇、高低密度脂蛋白胆固醇、冠状动脉管腔有狭窄者易发生MACE事件。

2.2.4 不良事件组与无不良事件组院外药物治疗情况比较(见表4) 硝酸酯类药物的应用有可能增加病人的不良事件。

2.3 研究对象预后影响因素分析比较(见表5) 将年龄、性别、有心血管病家族史、吸烟、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、冠状动脉管腔有狭窄、硝酸酯类药物的应用8个危险因素进行逐步二元Logistic回归分析，其中吸烟、高胆固醇、硝酸酯类药物应用是冠状动脉痉挛变异型心绞痛病人发生心血管不良事件的独立危险因素。

3 讨 论

变异型心绞痛是因为冠状动脉管腔发生痉挛从而引起完全或不完全闭塞，临床主要表现为心前区疼痛及心电图ST-T改变。随着诊疗技术的不断进步，其发病率较既往明显升高，但相关研究尚少，对临床实践缺乏指导。

变异型心绞痛可存在于冠状动脉管腔严重狭窄亦或造影提示血管无明显狭窄的病人，众多研究提示其危险因素与传统的冠心病危险因素存在众多差异[5-6]。高血压、糖尿病等一致被认为冠心病的等危症，但目前尚无研究论证其亦是诱发变异型心绞痛发生的重要因素。吸烟和血脂紊乱作为动脉硬化的重要危险因素，众多研究证明其亦是变异型心绞痛的重要危险因素[7-9]，本研究发现变异型心绞痛尤以男性病人多见，既往存在吸烟史、血脂代谢紊乱的变异型心绞痛病人更易发生冠状动脉狭窄，尤以合并高TC、高TG、高LP(a)为著，这与国内外多数研究一致。LDL-C一致被认为是导致动脉硬化发生发展的最重要因素，但在本研究中，合并冠状动脉狭窄病人LDL-C水平较未合并冠状动脉狭窄病人无显著升高，就其原因可能与入组样本量偏少及高LDL-C者较少有关，还需扩大样本量进一步深入探讨。目前尚无大型研究证明饮酒为冠状动脉狭窄的危险因素，Mizuno等[10]研究证实酒精摄入是冠状动脉痉挛综合征的危险因素，本研究亦与该研究结果一致。除此之外，变异型心绞痛发生与遗传因素是否相关，目前相关研究较少，本研究发现有心血管病家族史者容易发生冠状动脉狭窄。

关于影响变异型心绞痛预后的影响因素，Kim 等[11]研究发现，年龄增长、高血压、糖尿病、服药依从性差及低收入家庭是全因死亡率的独立预测因子。也有研究发现变异型心绞痛发生不良事件与吸烟有关，且年龄可能是其复发的独立危险因素[12-13]。至于血脂，Miwa等[14]研究发现变异型心绞痛病人发生MACE事件主要与低HDL-C呈正相关，与TG、LDL-C相关性较小。本研究发现吸烟史、高TC是变异型心绞痛病人MACE事件的独立危险因素，与上述研究有众多相同之处。

硝酸酯类药物目前已经成为应用最广泛的抗缺血药物之一，因此亦可治疗变异型心绞痛，但随着近些年众多学者的深入研究发现其有一定局限性，众多研究发现长期使用硝酸酯类药物，非但不能很好地缓解症状，还可能导致心血管不良事件发生的大大增加[15-17]，本研究结论与此类似，这可能与硝酸盐耐受、氧化应激、神经激素激活、内皮功能障碍等机制有关，长期应用硝酸酯类药物导致机体对其反应性降低，扩血管作用明显减弱，同时还可能与其他内皮依赖性或非内皮依赖性血管扩张剂产生交互耐受，或在停用硝酸盐的期间血管收缩敏感性增加，导致心绞痛反复发作[18-20]，具体作用机制目前尚无统一定论，尚需进一步深入研究。

表2 狭窄组与无狭窄组临床资料比较(n=73)

表3 不良事件组与无不良事件组临床资料比较

表4 不良事件组与无不良事件组院外药物治疗情况比较 例(%)

表5 冠状动脉痉挛综合征病人发生MACE的多因素分析结果

综上所述，变异型心绞痛病人在接受规律药物治疗时应注意避免使用硝酸酯类，同时，应积极改善生活方式(如戒烟、限酒等)、调脂，以缓解病人症状、减少发作频率、改善预后。 此外，由于本研究样本量较少，且主要根据心电图结果诊断，对病人行冠状动脉造影检查时未行乙酰胆碱或麦角新碱激发试验，因此今后尚需进一步深入研究，以分析冠状动脉痉挛变异型心绞痛发作与预后的关系。