血清AFP、AFP-L3及PIVKA-Ⅱ联合检测在原发性肝癌诊断中的价值

吕春燕，裴 豪，戴亚萍，王 旭

（江苏省无锡市第五人民医院检验科，江苏 无锡214000）

原发性肝癌（primary hepatocellular carcinoma，PHC）作为恶性肿瘤，在全球范围内排名第五，在我国癌症死亡率中占据第二位，我国每年死于肝癌约有20余万人，约占全球肝癌的40%～45%［1］，是临床上极其常见的、发病率每年都在上升的恶性肿瘤之一，由于PHC具有术后高复发性以及高转移性的特点，治疗预后很差。近年来，虽然各国在PHC的治疗方面取得了非常大的进展，但由于PHC在临床上发现不及时，确诊时已多属中晚期，错过了最佳的早期治疗时间，所以早期诊断和及时治疗显得极其重要。但是早期的PHC缺少典型的临床症状，到现在为止，被大家公认的诊断PHC的血清肿瘤标志物主要是AFP。但AFP在一些慢性的肝脏疾病和病毒性肝炎病例上也有不同程度的升高和表达，其灵敏度相对较低［2］。因此，近年来，学者们一直致力于PHC肿瘤诊断标志物的研究，相继报道了许多分子，如α-L-岩藻糖苷酶（AFU），甲胎蛋白异质体（AFPL3）和高尔基体蛋白73（GP73）、异常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）、脂酰肌醇蛋白多糖3（GPC3）等［3］。为了提高PHC的诊断效能，本文以此为基础致力于研究血清中AFP、AFP-L3及PIVKA-Ⅱ单独以及联合检测在PHC临床诊断中的意义。

材料和方法

1 研究病例

243例肝病患者均来自我院2017年10月至2018年10月住院的患者，其中PHC组98例，男性病例为62例，女性病例为36例，年龄区间为26～78岁，中位年龄为61.3岁；病毒性肝炎组63例，男性病例为36例，女性病例为27例；年龄区间为23～79岁，中位年龄为40.1岁；肝硬化组82例，男性病例为49例，女性病例为33例，年龄区间为21～69岁，中位年龄为52.4岁。PHC病患都经过影像学及病理学的检查确诊，诊断标准参考2017年版卫生部《原发性肝癌诊疗规范》［4］，并按照TNM进行分期。其他病例都符合《慢性乙型肝炎防治指南》中的诊断标准。另外从我院体检科选择2017年10月至2018年10月体检健康者80例作为正常对照组，其中男性45例，女性35例，年龄区间为25～70岁，中位年龄为48.3岁。

2 试剂和方法

由北京热景生物技术有限公司提供亲和微量离心柱系统及试剂用于分离AFP-L3；AFP、PIVKA-Ⅱ检测仪器均为雅培i2000全自动化学发光分析仪，并使用配套试剂。

3 标本采集

空腹抽取待检患者外周静脉血5mL，置于真空采血管，分离血清后对各个项目分别进行检测，所有标本都无溶血脂血现象。

4 检测方法

首先AFP-L3是运用微量离心柱法分离得到，然后再运用化学发光法检测AFP-L3的含量和血清AFP的总量，再计算AFP-L3的含量在总AFP中的百分比，所有操作步骤均严格按试剂和仪器说明书进行。AFP参考正常值为0～25ng／mL，AFP-L3参考正常值为 ＜10%，PIVKA-Ⅱ参考正常值0～40mAU／mL。

5 统计学处理

针对采集到的数据，应用SPSS22.0统计软件进行数据的整理和统计学分析。采用中位数（四分位数范围）［M（P25～P75）］表示非正态分布的计量资料，组间比较均采用秩和检验（Mann-Whitney U test）。应用SPSS22.0制作受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，以灵敏度为纵坐标，1-特异性为横坐标计算ROC曲线下面积（areaunder the cerve，AUC）。对各组间单项和联合检测的灵敏度、特异性和准确度的计量资料率的比较采用χ2检验。所有统计均以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 PHC组、病毒性肝炎组和肝硬化组患者及正常对照组临床基本资料分析

PHC组患者98例，男性病例为62例，女性病例为36例，年龄区间为26～78岁，中位年龄为61.3岁，其中乙型肝炎史的有69例（占70.4%），丙型肝炎史的有26例（占26.5%），乙型合并丙型肝炎的有3例（占3.1%）。肝硬化病史有84例（占85.7%）。TNM分期，Ⅰ期25例（占25.6%），Ⅱ期36例（占36.7%），Ⅲ期31例（占31.6%），Ⅳ期6例（占6.1%）。

病毒性肝炎组63例，男性病例为36例，女性病例为27例，年龄区间为23～79岁，中位年龄为40.1岁。其中乙型肝炎史的有47例（占74.6%），丙型肝炎史的有15例（占23.8%），乙型合并丙型肝炎的有1例（占1.6%）。

肝硬化组82例，男性病例为49例，女性病例为33例，年龄区间为21～69岁，中位年龄为48.2岁。其中乙型肝炎史的有58例（占70.7%），丙型肝炎史的有21（占25.6%），乙型合并丙型肝炎的有3例（占3.7%）。

病毒性肝炎如果不及时治疗，有可能会向肝硬化转变，最后发展成为肝癌，这就是肝炎的三部曲，由以上资料显示，PHC中位年龄要高于病毒肝炎组和肝硬化组，这有可能与肝炎的自身发展规律有关，因此早期治疗和干预尤为重要。

正常对照组80例，其中男性45例，女性35例，年龄区间为25～70岁，中位年龄为48.3岁。

2 AFP、AFP-L3、PIVKA-II在各组研究对象血清中的表达情况

AFP、AFP-L3、PIVKA-II在各组研究对象血清中的表达情况如表1。

表1 AFP、AFP-L3、PIVKA-II在各组研究对象血清中的表达［M（P25～P75）］

由表1可以看出，早期和晚期PHC组血清中的AFP、AFP-L3、PIVKA-II的中位水平均高于正常对照组、病毒性肝炎组及肝硬化组（P均＜0.05），差异具有统计学意义，同时可以看出，早期PHC组和晚期PHC组这三种肿瘤标记物比较，差异也具有统计学意义，P＜0.05。

3 血清AFP、AFP-L3及PIVKA-II诊断PHC的ROC曲线下的面积

诊断PHC时，AFP、AFP-L3及PIVKA-II在ROC曲线下的面积分别为0.843（95%CI：0.791～0.896）、0.610（95%CI：0.535～0.685）和0.901（95%CI：0.851～0.952），PIVKA-II的曲线下面积大于AFP和AFP-L3，见图1和表2。

图1 AFP、AFP-L3及PIVKA-II诊断PHC的ROC曲线

表2 AFP、AFP-L3和PIVKA-II诊断PHC的AUC曲线分析

4 血清AFP、AFP-L3及PIVKA-II单项及联合检测对诊断PHC的价值

表3 AFP、AFP-L3与PIVKA-II单项和联合检测诊断

讨 论

AFP是一种糖原蛋白，在哺乳动物的胚胎期是由肝细胞和卵黄囊合成的α球蛋白，在其他时期不合成或只有微量合成，在胎儿的血液循环中具有较高的水平，但是出生后血清AFP几乎消失。正常成人的血清中AFP极微量，但当肝细胞发生受损时，其水平会增高，在病人的血清、腹水等均可检测出，另外，在部分肺癌、胃癌及肝硬化患者中AFP水平也有一定程度的增高。AFP是目前临床上诊断PHC的最常用的肿瘤标志物之一，但对其检测灵敏度只有40%～65%，存在30%左右的假阴性［5］，本文中AFP在诊断PHC时灵敏度为69.4%，这可能是由于回顾性病例的有限。AFP根据糖链结构存在异质性，将其分为AFP-L1、AFP-L2和AFP-L3［6］。其中AFP-L1主要存在于良性肝病，AFP-L2主要来自于孕妇，只有AFP-L3虽然在AFP中只占较小的一部分，但为PHC所特有［7］，是PHC的高度特异性的重要临床指标。在良性的慢性肝脏疾病中，肝细胞不表达AFP-L3，因此AFP-L3占总AFP的比例越高提示肿瘤的恶性程度就越高［8］。另外，研究显示，AFP-L3是一种生物恶性标志物，表达AFP-L3的肝癌细胞具有早期血管的侵袭及向肝内转移的倾向［9］。异常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）又称为异常脱羧基凝血酶原（DCP），是当维生素K缺乏时，凝血酶原氨基末端附近的Gla区域里的10个谷氨酸在羧化不完全时产生的第2因子，该因子没有相应的凝固酶活性。PIVKA-Ⅱ是由肝脏合成，目前对于在肝癌细胞中的产生机制有多种看法，可能是与肝癌细胞中维生素K代谢异常、凝血酶原前体羧化不足等有关［10］。PIVKA-Ⅱ在PHC患者血清中有较高的灵敏度和较强的特异性，因此近年来被作为早期筛查PHC的重要指标。

本文通过对243例肝病患者血清中AFP、AFP-L3及PIVKA-II的表达水平的研究，PHC组血清中的AFP、AFP-L3、PIVKA-II的中位水平均高于正常对照组、病毒性肝炎组及肝硬化组（P均＜0.05），同时可以看出，早期PHC组和晚期PHC组这三种肿瘤标志物比较，差异也具有统计学意义，P＜0.05，见表1。由图1和表2得出，在诊断PHC时，AFP、AFP-L3及PIVKA-II在ROC曲线下的面积分别为0.843（95%CI：0.791～0.896）、0.610（95%CI：0.535～0.685）和0.901（95%CI：0.851～0.952），PIVKA-II的曲线下面积高于AFP和AFP-L3，可以看出PIVKA-II在诊断PHC时效能最高。由表3可以看出，单独检测时AFP的灵敏度（69.4%）高于AFP-L3（61.2%）而低于PIVKA-II（80.6%），特异性和准确度低于AFP-L3和PIVKA-II，虽然AFP-L3的灵敏度低于AFP，但特异性却高达89.0%，同时PIVKA-II的灵敏度和特异性都高于AFP，串联试验联合检测时特异性可提高到95.1%，并联试验时灵敏度提高到91.8%，AFP准确度为74.1%，三者中最低，可能是由于在一些慢性病毒性肝炎和肝硬化病患中有所升高，与上文相符，联合检测后准确度也有一定提高。因此笔者认为临床医生需筛查疑似PHC时可选择并联试验，因其具有着较高的灵敏度；需确诊PHC时可选择串联试验，因其具有着较高的特异性。

综上所述，三项指标单独检测时有一定的局限性，联合检测后既可以弥补在单独检测时的缺陷又可以提高诊断效能。AFP-L3、PIVKA-II作为新的肿瘤标志物，在临床上并没有得到广泛应用，希望本研究对临床有一定的指导作用。