临床药师干预对糖尿病患者用药认知度的影响Δ

2019-08-09安雅婷王学艳杨湘君张慧杰高雅婷

中国医院用药评价与分析 2019年7期

王丽，安雅婷，王学艳，周玮，杨湘君，张慧杰，高雅婷

(天津市中医药研究院附属医院药学部，天津300120)

在“新医改”形势下，药学服务蓬勃发展，药师参与慢病管理是新的发展方向[1]。天津市中医药研究院附属医院(以下简称“我院”)临床药师通过建立患者用药行为的评估体系，运用《2型糖尿病患者用药认知度评估量表》，从疾病、药物治疗和自我健康管理3个维度对2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)住院患者开展用药认知度评估，了解影响患者用药认知的主要因素，开展用药行为干预，并制订标准化的《糖尿病患者合理用药科普干预指导手册》，对患者开展规范化的合理用药科普指导，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用随机抽样法，选取2018年6—12月我院糖尿病科收治的T2DM患者100例，其中男性54例(占54.00%)，略多于女性(46例，占46.00%)；年龄23～82岁，平均(60.79±10.76)岁；病程1周至36年。纳入标准：成年患者；符合我国T2DM诊断标准且需住院接受治疗；能够与临床药师正常交流。排除标准：年龄<18岁者；严重耳聋、精神疾病等无法有效进行沟通者；住院时间<7 d，临床药师无法完成用药教育者。经医院伦理委员会批准，以随机数字表法将患者分为干预组和对照组，每组50例。干预组患者中，男性27例，女性23例；平均年龄(59.40±11.56)岁；初中及以下文化程度32例，高中文化程度5例，大学及以上文化程度13例；平均病程(12.09±8.27)年；入院初期平均糖化血红蛋白(HbA1c)水平(8.87±2.01)%；平均体质量指数(BMI)(25.86±4.18)kg/m2；药物治疗方案：未使用抗糖尿病药3例，使用1种抗糖尿病药7例，使用2种抗糖尿病药17例，使用3种及以上抗糖尿病药23例；并发症：病例数排序居前3位的并发症为高血压病、冠心病和脑梗死，合并1种及以下并发症者14例，合并2种及以上并发症者36例。对照组患者中，男性27例，女性23例；平均年龄(62.18±7.17)岁；初中及以下文化程度31例，高中文化程度3例，大学及以上文化程度16例；平均病程(12.37±7.30)年；入院初期平均HbA1c水平(8.45±1.66)%；平均BMI(25.47±2.90)kg/m2；药物治疗方案：未使用抗糖尿病药1例，使用1种抗糖尿病药5例，使用2种抗糖尿病药16例，使用3种及以上抗糖尿病药28例；并发症：病例数排序居前3位的并发症为高血压病、冠心病和脑梗死，合并1种及以下并发症者9例，合并2种及以上并发症者41例。两组患者基线资料均衡性较高，具有可比性。

1.2 方法

对照组患者接受常规治疗，由医师及护士实施用药指导。干预组患者在常规治疗基础上，同时接受临床药师的用药指导。两组患者在入院3 d内进行首次用药认知度评估，干预组由临床药师根据评估结果有针对性地实施干预，全部患者均在出院前再次评估。

1.3 用药认知度评估量表的编制及建立

1.3.1 用药认知度评估量表的编制及条目筛选：临床药师总结以往用药教育中的常见问题，参考Morisky依从性量表及相关文献[2-3]，构建《糖尿病患者用药认知度评估量表》初始条目池。聘请咨询专家，其中药学专家3名，内分泌专家2名，护理学专家2名。由专家对初步创建的条目池至少评论2次。评论此类条目与影响糖尿病患者用药认知度的关联性，按照“1=完全不相关”“2=有些相关”“3=相关”和“4=非常相关”4级评分法，对量表中各维度和条目之间的相关性做出判断。计算各条目的内容效度指数(I-CVI)，删除I-CVI<0.800的条目。根据专家建议修正5个条目。最终构建为含有3个维度20个条目的评估量表。全部条目的I-CVI均数(S-CVI/Ave)为0.964，各条目水平CVI为0.857～1.000。

1.3.2 用药认知度评估量表的建立：将影响患者用药认知度的因素分为患者对疾病的认知、对药物治疗的认知及对自我健康管理的认知等3个维度。第1维度“对疾病的认知”包括5个条目，即糖尿病有哪些症状；您的糖尿病类型及特点；糖尿病的危害及主要并发症；低血糖的危害及处理方法；如何获得正确的教育信息。第2维度“对药物治疗的认知”包括10个条目，即您了解目前使用的抗糖尿病药吗；您了解目前所用药物的服用时间、剂量及注意事项吗；您了解所服药物的治疗特点吗；您了解漏服药物后该怎么做吗；您是否针对用药问题咨询医师及药师；您是否遵守医师开具的药物治疗方案；您是否经常增减药量及用药次数；您是否经常自行频繁更换药品或模仿他人用药；您是否经常忘记服药或需要别人提醒服药；您是否认为只服用保健品或中药就可以控制血糖。第3维度“对自我健康管理的认知”包括5个条目，即您了解您的血糖控制目标吗；您了解自我血糖监测频率及时间吗；您了解日常应定期监测哪些身体指标吗；您了解哪些因素可能导致血糖波动吗；您了解饮食、运动控制血糖的简单方法吗。在药学查房中，临床药师采用标准化的提问，并依据统一的评分标准对患者的回答进行评分。

1.4 临床药师的合理用药干预指导

临床药师查阅国内外最新的指南及循证证据[4-5]，邀请药学、内分泌和护理专家共同制订《糖尿病患者合理用药科普干预指导手册》，包括疾病认知篇、药物治疗认知篇和自我健康管理认知篇3个部分18个问题；针对干预组患者在用药认知度评估中存在的重点问题，根据上述手册开展标准化科普干预及指导。

1.5 观察指标及判定标准

(1)比较两组患者干预前后的《糖尿病患者用药认知度评估量表》评分。评分标准：(1)“对疾病的认知”和“对自我健康管理的认知”各5个条目，分为“不了解”“了解一部分”和“比较了解”3级，相应得分为0、0.5和1分。(2)“对药物治疗的认知程度”有10个条目，第1—4条分为“不了解”“了解一部分”和“比较了解”3级，相应得分为0、0.5和1分；第5—6条分为“从来不”“偶尔会”和“始终会”3级，相应得分为0、0.5和1分；第7—10条分为“始终会”“偶尔会”和“从来不”3级，相应得分为0、0.5和1分；量表满分20分，得分越高表示患者认知、态度和行为越好。对患者用药认知度评分进行分级，0～8分为“差”；8.5～14.5分为“一般”；15～20分为“优”。(2)监测两组患者干预前后的血糖水平[空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)]，评价不同教育方式对患者血糖的影响。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预前后用药认知度评分分级情况比较

研究期间无脱落病例。干预前(入院时)，两组用药认知度为“优”患者所占比例均为16.00%(8/50)，差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后(出院时)，干预组用药认知度为“优”患者所占比例达86.00%(43/50)，明显高于对照组的48.00%(24/50)，差异有统计学意义(P<0.001)，提示干预组患者用药认知度的改善更明显，见图1。

图1 两组患者干预前后用药认知度评分分级情况比较Fig 1 Comparison of grading of medication cognitive degree between two groups before and after intervention

2.2 两组患者干预前后3个维度用药认知度评分比较

两组患者干预前后3个维度用药认知度评分比较见表1。

2.2.1 组内比较：干预后，两组患者3个维度评分均较干预前明显提高，差异均有统计学意义(P<0.05)；干预组患者全部20个条目的认知度评分均较干预前明显提高，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示经过药师干预，患者用药认知度有了全面的提高；对照组患者第1维度条目1，第2维度条目1、2、4、7、8和10的认知度评分未见明显提高，与干预前的差异均无统计学意义(P>0.05)，提示虽然对照组的整体干预有效，但第2维度“对药物治疗的认知”的部分内容改善不明显。

2.2.2 组间比较：干预前，对照组患者第1维度评分明显高于干预组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者第2、3维度评分的差异均无统计学意义(P>0.05)，提示入院时对照组患者对第1维度的认知度优于干预组，两组患者对其他2个维度的认知度相似。干预后，两组患者第1维度条目1、5，第2维度条目9和第3维度条目5评分的差异均无统计学意义(P>0.05)，干预组患者其他条目评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。干预组患者平均总评分为(17.09±2.82)分，明显高于对照组的(13.90±2.93)分，差异有统计学意义(P<0.001)。

2.2.3 两组患者用药认知度评分增长率：干预组患者3个维度评分增长率均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。两组患者第3维度评分增长率最大，说明对自我健康管理的教育内容最能获得患者的认可；而第2维度评分增长率最低，干预组患者仅增长58.17%，对照组仅增长15.20%，说明患者用药习惯的建立需要临床药师、医师和护士长期、反复的干预指导。

表1 两组患者干预前后3个维度用药认知度评分比较分)Tab 1 Comparison of score of medication cognitive degree of three dimensions between two groups before and after

注：“—”表示无相关数据

Note:“—”means no relevant data

2.3 两组患者干预前后血糖控制情况比较

干预前，干预组患者FPG、2 hPG水平略高于对照组，但差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组患者血糖水平均较干预前明显降低，且干预组患者降幅明显大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后血糖控制情况比较Tab 2 Comparison of blood-glucose control between two groups before and after

注：“—”表示无相关数据

Note:“—”means no relevant data

3 讨论

T2DM的病情控制需要患者长期服药并保持良好的依从性。患者的服药依从性受多种因素影响，与患者自身的知识和认知程度密切相关[6-7]。研究结果表明，临床药师参与抗糖尿病药的临床应用，可提高患者的血糖达标率，改善患者的用药依从性，减少不良反应的发生[8-9]。

3.1 药学干预对患者血糖控制的影响

良好的血糖控制是T2DM管理的基石，个体化的治疗目标和安全的血糖达标至关重要[10]。临床药师针对不同患者的疾病特点，制订个体化的教育内容。对于中青年、病程较短及无明显心脑血管疾病的患者，在避免低血糖风险的前提下，血糖控制目标力争达到FPG为4.4～6.1 mmol/L，2 hPG<7.8 mmol/L，HbA1c<6.5%的目标；对于经常出现低血糖、年龄较大或病程较长的患者，建议血糖控制目标适当放宽。两组患者入院时的药物治疗方案，FPG、2 hPG和HbA1c水平相当，具有可比性。干预后，干预组患者FPG、2 hPG水平明显低于对照组，治疗期间未见明显低血糖事件。

3.2 药学干预对患者认知度的影响

3.2.1 “对疾病的认知”的影响：调查显示，居民对糖尿病相关知识的认知率较低，仅约40%[11]。本研究中，完全不了解自身疾病的患者仅3例，均为新发糖尿病患者，病程最短的仅1周。多数患者了解所患疾病及其类型特点，但对于糖尿病并发症的认知却远远不够。部分患者一味追求血糖水平的降低，并不了解识别和纠正低血糖的正确方法，导致低血糖反复发作及血糖波动。而严重低血糖可能与患者死亡风险升高有关。基于以上调查，药师对患者开展了“糖尿病的危害及主要并发症”及“低血糖的症状及危害，如何纠正低血糖”的专题指导。针对“糖尿病患者如何获得正确的教育信息”的调查结果显示，多数患者认为目前网络上的信息不完全可信，除了信息来源没有权威保证外，患者常排斥带有推销性质的信息。患者的教育需求中，饮食指导的需求最高(90%)，其次为合理用药指导(74%)、运动指导(70%)和并发症防治指导(68%)，临床药师根据患者对于合理用药的需求，有针对性地开展指导，效果显著。

3.2.2 “对药物治疗的认知”的影响：患者对于所用药物的知晓程度、遵医嘱服药的程度会直接影响疾病转归和治疗效果[12]。因此，临床药师在制订《糖尿病患者合理用药科普干预指导手册》时，也将这部分内容作为重点，将不同抗糖尿病药的作用机制、服用方法、注意事项以及特殊人群用药进行了分类总结。通过药师干预，86.00%的患者基本掌握了所服药物的服药时间及剂量；特别是对于漏服药物后的处理方法有了较好的掌握，提升了药物的治疗效果及安全性。药师还指导患者正确阅读药品说明书，正确认识药品不良反应；教育患者遵医嘱服药的重要性，使患者擅自增减药量、自行频繁更换药品或模仿他人用药的情况明显改善。两组中有3例患者(干预组2例，对照组1例)认为中药没有不良反应而拒绝西药治疗，11例患者(干预组5例，对照组6例)服用大量“降糖”保健品。药师开展“如何科学选择保健品”的“一对一”指导，使干预组患者的服药观念明显改善。针对年轻患者因作息不规律导致经常忘记服药的情况，药师帮助其在手机里设置服药提醒；针对老年患者，采用为其制订一份服药时间表、推荐使用分类药盒放在醒目位置等方法，避免其经常忘记服药的情况发生；同时，建议医师对上述患者尽量简化治疗方案，提高患者服药依从性和安全性。

3.2.3 “对自我健康管理的认知”的影响：良好的自我管理模式对于患者培养良好的行为习惯、改善疾病状况具有显著效果[13-14]。临床药师指导患者明确自我血糖控制目标、监测频率及时间，了解导致血糖波动的因素以及饮食、运动控制血糖的简单方法[15-16]；使患者深入理解，理想的血糖控制不仅是HbA1c水平达标，还应尽可能减少血糖波动[17]。对于餐后血糖高、胰岛功能差、低血糖风险高、长病程和高龄患者，应做为临床药师评估干预的重点。通过药师干预，94.00%的患者认识到自我健康管理是综合性的，包括降血糖、降血压、调节血脂、控制体质量和改善生活方式等治疗措施。