静脉用药调配中心不合理医嘱干预效果分析

邵 恒

(安徽医科大学附属六安医院/六安市人民医院药学部，安徽 六安 237005)

静脉用药调配中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)是医院静脉用药集中调配的场所，是医疗机构药学部门根据医师处方或用药医嘱，经药师进行适宜性审核，由药学专业技术人员按照无菌操作要求，在洁净环境下对静脉用药进行混合调配，使其成为可供临床直接静脉使用的成品输液的操作过程。随着医院的不断发展，对静脉药物调配工作的“质和量”的需求不断增加。为了适应工作量变化、优化资源配置，为临床提供安全、准确的药学服务，六安市人民医院(以下简称“我院”)于2012年9月启用PIVAS，至2018年9月已对全院43个病区开展长期医嘱、临时抗肿瘤药医嘱及胃肠外营养液医嘱的审核与调配服务。现对我院PIVAS接收的医嘱进行统计分析，以期为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

调取2015—2018年我院PIVAS接收的全部静脉用药医嘱。

1.2 方法

依据药品说明书、《新编药物学》(17版)、《中国国家处方集》及《440种常用注射药物配伍禁忌表》等，对静脉用药不合理医嘱进行干预并整理。

1.3 统计学方法

采用GrahPad 5.0软件对数据进行统计分析，两两比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2015—2018年PIVAS接收的静脉用药医嘱整体情况

2015—2018年PIVAS接收的医嘱数及所服务的病区数逐年增长，2015年接收医嘱1 159 440条，平均每月(96 620±9 780.98)条；2016年接收医嘱1 242 173条，平均每月(103 514±8 482.02)条；2017年接收医嘱1 346 527条，平均每月(112 211±7 902.20)条；2018年接收医嘱1 425 761条，平均每月(118 813±9 106.66)条。2016年每月接收医嘱数多于2015年，但差异无统计学意义(t=1.8245，P>0.05)；2017年每月接收医嘱数明显多于2016年，差异有统计学意义(t=2.599，P<0.05)；2018年、2017年每月接收医嘱数的差异无统计学意义(t=1.897，P>0.05)，见图1。2015—2018年PIVAS所服务的病区数由30个增至43个，见图2。2016年、2017年和2018年PIVAS接收的静脉用药不合理医嘱所占比例较2015年明显降低，差异均有统计学意义(t=2.386，P<0.05；t=2.940，P<0.01；t=4.170，P<0.001)；2018年PIVAS接收的静脉用药不合理医嘱所占比例较2017年明显降低，差异有统计学意义(t=2.627，P<0.05)，见图3。

图1 2015—2018年PIVAS接收的静脉用药医嘱数比较Fig 1 Comparison of the number of medical orders for intravenous medication received by PIVAS during 2015-2018

图2 2015—2018年PIVAS接收静脉用药医嘱的所属病区数比较Fig 2 Comparison of the number of inpatient wards of medical orders for intravenous medication received by PIVAS during 2015-2018

图3 2015—2018年PIVAS接收的静脉用药不合理医嘱所占比例比较Fig 3 Comparison of the proportion of irrational medical orders for intravenous medication received by PIVAS during 2015-2018

2.2 2015—2018年11个病区的静脉用药不合理医嘱所占比例的持续性变化

2015—2018年，PIVAS启用时先期开始服务的11个病区的静脉用药不合理医嘱所占比例整体呈降低趋势，其中降幅最大的为胸心外科病区(从2015年的0.33%降至2016年的0.12%)；2017年部分病区静脉用药不合理医嘱所占比例较2016年有所升高，如骨科三病区(从2016年的0.15%升至2017年的0.18%)，见图4。

图4 2015—2018年11个病区的静脉用药不合理医嘱所占比例Fig 4 Proportion of irrational medical orders for intravenous medication in 11 inpatient wards during 2015-2018

2.3 2015—2018年静脉用药不合理医嘱类型分布

2015—2018年静脉用药不合理医嘱共3 237条，其中，用法与用量不适宜医嘱1 457条(占45%)，溶剂不适宜医嘱1 230条(占38%)，药物配伍不适宜医嘱388条(占12%)，其他类型医嘱162条(占5%)；与前1年比较，各类型不合理医嘱所占比例均无明显变化，排序居前3位的依然为用法与用量不适宜、溶剂不适宜和药物配伍不适宜，见图5。

图5 2015—2018年静脉用药不合理医嘱类型分布的柏拉图Fig 5 Plato of distribution of types of irrational medical orders for intravenous medication during 2015-2018

3 讨论

3.1 审方药师对不合理医嘱的干预效果显著

2016年、2017年和2018年PIVAS接收的静脉用药不合理医嘱所占比例均较2015年有所降低，主要原因在于加强了审方药师对医嘱的干预力度，医嘱审核工作制度化，并加强了与医师、护士之间的沟通。通过药师的审核、监督和反馈，使医师能及时了解合理用药信息，有效减少了不合理用药的发生。PIVAS药师还参与了临床调研，及时了解药物的使用情况，这既有助于拓宽合理用药知识面，还能使其深入临床，获取更多的临床信息，加强与医师、护士的沟通和相互学习[1-2]。

3.2 对占比较高的不合理医嘱类型应加强干预力度

本调查结果显示，用法与用量不适宜医嘱、溶剂不适宜医嘱和药物配伍不适宜医嘱占很大比例。(1)用法与用量不适宜:药物的使用频次主要由药物的半衰期和药物在体内的消除快慢决定[3-4]；用量不适宜包括给药剂量过大或过小，超剂量用药可能会引起药品不良反应[5-6]。例如，注射用七叶皂苷钠可用于脑水肿、创伤或手术所致肿胀，也用于静脉回流障碍性疾病。《马丁代尓大药典》推荐成人静脉使用七叶皂苷钠的最大日剂量应为20 mg，如使用更大剂量则可能出现急性肾衰竭。有医嘱开具注射用七叶皂苷钠单次给药30 mg，属于超剂量用药，在审方药师的干预下改为1次20 mg，1日1次。(2)溶剂不适宜:溶剂及其用量的选择对药物的疗效有着重要作用，不同的药物需要不同的溶剂，不合适的溶剂会影响药物的稳定性和疗效；溶剂用量过大，导致药物不能达到治疗浓度，起效慢；溶剂用量过小，易造成药物浓度过大，不良反应增加[7-9]。例如，医嘱开具注射用血塞通溶于0.9%氯化钠注射液。中药注射剂成分复杂，应根据其理化性质选择合适溶剂，如溶剂选择不当，由于氯化钠注射液的盐析作用引起不溶性微粒增加，则会引起头面部发红、皮肤潮红及轻微头胀痛等不良反应[10]。(3)药物配伍不适宜:配伍禁忌分为物理性、化学性和药理性3类。物理性配伍禁忌指药物配伍时发生了物理性状变化，破坏外观性状，造成使用困难；化学性配伍禁忌指在配伍过程中出现沉淀、氧化还原及变色反应，使药物分解失效；药理性配伍禁忌指配伍后发生药效变化，增加毒性等[11]。例如，医嘱开具小牛血清去蛋白注射液与10%氯化钾注射液配伍使用。药品说明书标注，小牛血清去蛋白注射液为高渗溶液，不宜与其他药物混合输注，包括10%氯化钾注射液，否则会由于渗透压的改变而产生混浊现象[12]。审方药师应从上述3个方面入手，加强与临床医师的沟通，重点审核，及时拦截并干预不合理医嘱。

3.3 根据实际情况，制订新的防范措施

通过审方药师对病区医嘱的审核及干预，我院静脉用药不合理情况有所改善，但仍存在一定问题，医嘱审核工作需进一步加强，可采取以下措施：(1)加强信息化建设，完善PIVAS医嘱信息管理系统中医嘱自动审核模块，减少审方药师的工作量，提高工作效率，着力开发前置审方及合理用药系统，将合理用药管理软件嵌入到医师工作站系统，对药品的合理应用进行实时监管[13-14]。(2)审方药师应不断更新药品信息和专业知识，不断加强临床实践，丰富临床相关知识，锻炼临床思维方式，提高临床药物治疗能力，及时调整审方标准[15-16]。(3)联合医院行政管理部门，将不合理医嘱的整改情况纳入责任医师的绩效考核。